Подробный алгоритм действий при вывихе тазобедренного сустава: способы оказания первой помощи, диагностики и лечения

Вывих тазобедренного сустава – вид травмы, который возникает в 3% случаев повреждений нижних конечностей. Именно эта цифра приходится на вывихи тазобедренного сустава у людей в возрасте до 25 лет. К 50 годам показатель уменьшается до 1,5%.

При отсутствии возможности обращения к врачу пациент с вывихом тазобедренного сустава в течение 3 – 4 месяцев теряет работоспособность нижней конечности.

Чем отличается вывих от подвывиха

Вывих – это полная потеря конгруэнтности (соответствия) суставных поверхностей.

При вывихах тазобедренного сустава головка полностью выскакивает из суставной ямки и располагается возле вертлюжной впадины. При субтильной комплекции тела (худощавости и узких бедрах) подобные деформации заметны невооруженным глазом со стороны.

При подвывихах тазобедренного сустава взаиморасположение головки и ямки нарушается, но суставные поверхности все еще прикасаются друг к другу своими частями.

При подвывихах реже диагностируется нарушение целостности капсулы сустава или близлежащих структур (связки, мышцы, сосудистые пучки). Течение подвывиха может быть практически бессимптомным. Детальнее о подвывихах читайте здесь.

Подвывихи случаются в 3–4 раза чаще, чем вывихи тазобедренного сустава. Это объясняется анатомическим строением сочленения, его прочным мышечным каркасом и капсулой. И тот и другой вид травмы чаще поражает пациентов до 25 лет (до полного окончания процессов минерализации), затем риск получить повреждение снижается.

Если случился сопутствующий перелом бедра, то всю информацию о нем можно получить здесь.

Различия патологий на фото

На изображениях ниже вы можете увидеть типичную картину вывиха и подвывиха тазобедренного сустава. Рентгеновские снимки.

Причины смещения бедра

Основная причина вывиха тазобедренного сустава у взрослых – травматическая. Это острая травма, которая возникает в результате действия силы, направленной на согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу, чаще приведенную к телу (в 95% случаев). При этом неестественная сила должна действовать снизу или сверху, но не с боку.

При влиянии силы на выпрямленную ногу развивается перелом шейки бедренной кости, а не вывих бедра.

Действие на согнутую ногу может произойти:

• при автомобильных авариях;
• во время тренировок (разные виды борьбы, спортивная гимнастика, акробатика);
• в быту.

В 5% случаев, что крайне редко, возникает патологический вывих бедра у взрослых. Чтобы произошло данное явление, необходим период жизни с патологией (артрит, остеоартроз, болезнь Бехтерева) от 4 до 6 месяцев. Этот процесс развивается, если есть дегенеративно‐дистрофические изменения суставных поверхностей (они истончаются, покрываются костными наростами, иногда воспаляются). Тогда головка бедра может истереть или протаранить вертлюжную впадину, выйти в полость малого таза.

Основная причина возникновения патологии у детей – недоразвитость вертлюжной впадины и бедренной кости, а также других элементов сочленения. Вывих может произойти как при рождении, так и в течение первых лет жизни (если поставлен диагноз дисплазии тазобедренного сустава). Причину склонности к дисплазии или вывихам до сих пор не выяснили, но есть факторы, способствующие развитию патологии, о которых можно узнать здесь.

Признаки и симптомы

Симптомы вывиха тазобедренного сустава у взрослых проявляются остро, даже если сам процесс патологический, а не возник в результате травмы.

При вывихе тазобедренного сустава будут присутствовать:

1. Болезненность в спокойном состоянии, усиливающаяся при нажатии на область сустава. Боль отдает в органы малого таза и вниз по ноге.
2. Укорочение конечности, ее вынужденное и неестественное положение.
3. Отек, покраснение в месте вывиха и нового расположения головки бедренной кости.
4. Невозможность совершить активные движения в суставе, болезненность при пассивных движениях (осуществляемых кем‐то со стороны).

Само положение конечности зависит от того, какой вид вывиха, в какую сторону произошел. Если травма задняя, то нога будет приведена к телу, согнута в колене, повернута ним вовнутрь. Передний вывих подразумевает вынужденный поворот согнутой ноги коленом наружу. Если кость сместилась вперед и вверх (либо вниз), то будет заметно уплощение ягодичной мышцы на стороне травмы.

Передние вывихи бедра особенно опасны тем, что высок риск повреждения бедренных артерий и вен, а также запирательного нерва. Подобные осложнения прибавляют симптоматику, появляется ощущение ползания мурашек по ноге, нога ниже бедра бледнеет, становится холодной на ощупь.

При застарелых вывихах симптоматика выражена слабо, боли уменьшаются. Наблюдаются изменения осанки – наклон таза в пораженную сторону, увеличение лордоза позвоночника (изгиба поясничного отдела).

Симптоматика подвывиха тазобедренного сустава у взрослых проявляется более сглаженной клинической картиной. Болезненность проявляется не всегда, изредка иррадиирует в область органов таза. Сам сустав при движении издает щелкающий звук. При ходьбе иногда наблюдается хромота, а в пассивном состоянии конечность может занимать неестественное положение. Детальнее обо всех проявлениях подвывиха можно узнать в данном материале.

В детском возрасте симптоматика вывиха тазобедренного сустава проявляется отсутствием болей, визуальными изменениями нижних конечностей. Родители могут заметить нарушение симметрии костных ориентиров (лодыжек, надколенника), а также разное количество складок на ножках. Во сне у малыша будет наблюдаться неестественное, вывернутое наружу положение ноги.

После одного года нарушается походка (становится шаткой или «утиной»), осанка. Подвывихи проявляются менее выраженными симптомами. Подробнее о клинической картине дисплазии тазобедренного сустава с вывихом читайте здесь.

Диагностика таза

Вывихи тазобедренного сустава у взрослых определяются даже визуально (в 60% случаев), а также во время пальпации (на ощупь). Головка бедренной кости смещается и выходит за пределы линии Розера‐Нелатона. Но одного пальпаторного подтверждения диагноза недостаточно. Врач перед инструментальными методами исследования может измерить нижние конечности по длине.

Затем проводят рентгенографию таза в двух проекциях. В снимок захватывается верхний (проксимальный) край бедренной кости. Снимок в боковой проекции нужен для того, чтобы определить сторону смещения головки.

Если необходимо исследовать капсулу сустава или смежные ткани (мышцы, сосудисто‐нервные пучки), можно использовать МРТ (магнитно‐резонансную томографию) в качестве метода обследования.

Лечение взрослых и детей

Лечение вывиха тазобедренного сустава зависит от возраста пациента. Если патологическое явление наблюдается у ребенка, то изначально выбираются консервативные методы терапии. Они включают в себя специальные фиксационные аппараты (стремена Павлика, подушка Фрейка, шина Шнейдерова, аппарат Гневковского). Эти конструкции позволяют держать ноги в положении разведения (Лоренц‐1) в течение первого года жизни, добиться вправления головки в вертлюжную впадину. Детальнее обо всех методиках лечения вывиха у детей читайте здесь.

У взрослых лечение начинается с манипуляций по вправлению сустава. Затем необходима прочная фиксация гипсовыми лонгетами. Для устранения неприятной симптоматики и быстрого снятия отечности назначается сопутствующая консервативная терапия.

Первая помощь

Первая помощь при вывихе тазобедренного сустава заключается в ряде действий:

1. Обезболивание: Анальгин (в дозе 1000 мг), Кетанов (10 мг), Но‐шпа (80 мг за один прием), Диклофенак (100 мг), Нимесулид (100 мг).
2. Обездвиживание конечности. Ногу не нужно освобождать от одежды, пытаться вправить вывих самостоятельно, придать какое‐либо положение конечности. Это может усугубить ситуацию.
3. Прикладывание холода к области тазобедренного сустава.
4. 

   Шина Крамера

   Фиксация ноги шинами. Шины можно собрать самостоятельно. Нога приматывается бинтами или одеждой к твердой и ровной поверхности (палке или доске). Существуют специальные шины Крамера – лестничная конструкция из крепкой проволоки с бинтом вокруг.

5. Доставка пациента в травматологический пункт.

Детальнее о том, что делать родителям при вывихе бедра у ребёнка, читайте здесь. Если ребенок получил травматический вывих в возрасте старше двух лет, алгоритм оказания помощи идентичен с вышеописанным, только дозировки препаратов уменьшаются.

Вправление у взрослого человека

У взрослых манипуляция по вправлению вывиха тазобедренного сустава происходит при помощи местной анестезии по методикам Кохера или Джанелидзе. Иногда добавляют миорелаксанты короткого действия, например Дитилин, для расслабления мышц бедра.

Метод Кохера

Вправление по Кохеру

Пациент лежит на спине. Для манипуляции потребуются хирург и ассистент. Задача ассистента – зафиксировать таз потерпевшего к столу. Хирург вытягивает бедро пациента так, чтобы головка двигалась в направлении вертлюжной впадины. Как только головка кости сместится по направлению к впадине, хирург плавными вкручивающими движениями перемещает ее в ацетабулярную ямку до щелчка.

Метод Джанелидзе

Вправление по Джанелидзе

Методика выполняется при помощи хирурга‐травматолога и ассистента. Пациент лежит на операционном столе животом вниз, а травмированная нижняя конечность свободно свисает со стола. При этом таз располагается на столе. В таком положении пациент проводит 10 – 15 минут для естественного расслабления мышц.

Нога сгибается в колене до прямого угла. Ее отводят и поворачивают бедро наружу. Своим коленом хирург опирается на голень пациента, одновременно совершая тянущие и круговые движения книзу. Головка вправляется со щелчком. Такая методика больше подходит пациентам с передними вывихами тазобедренного сустава.

ВАЖНО! После вправления требуется сделать рентген-снимок, чтобы проверить правильность манипуляции и взаиморасположения структур. 

Важно зафиксировать сустав после вправления кокситной гипсовой повязкой с захватом таза, тазобедренного сустава, бедра до колена. Повязка накладывается на срок от 3 до 5 недель.

Вправление тазобедренного сустава у детей выполняется в случае безуспешного лечения консервативными методиками и фиксационными аппаратами. Манипуляция проводится с 9‐месячного возраста и старше, под наркозом. Используется методика вправления по Гоффу или Лоренцу. Детальнее о них читайте здесь.

Сопутствующая консервативная терапия

Дополнительно с мероприятиями по вправлению сустава пациенту назначаются симптоматические и местные препараты.

В случае болезненности, после манипуляции назначаются обезболивающие средства или НПВС. Чаще всего принимают Анальгин в дозировке до 1000 мг за один прием (1 – 2 таблетки). Максимальная суточная доза – 4000 мг. Возможно употребление Ибупрофена (до 800 мг за один раз), Кетанова (10 мг за один прием).

Также пациенту в комплексном лечении назначают в профилактических дозировках витамин D3 и кальций (Кальций‐Д3 Никомед) по 1 таблетке три раза в день в течение двух месяцев. Рекомендуется прием биологических добавок, включающих хондроитин‐сульфат и глюкозамины.

Перед наложением кокситной повязки можно пользоваться гелями с НПВС (Фастум‐гель, Диклак гель, Вольтарен‐эмульгель). Мазать дважды в день тонким слоем. Это устранит отечность и покраснение, но не снимет остальную симптоматику.

Можно воспользоваться стимулирующими местный кровоток средствами, например мазью Бадяга. Мазать дважды в день тонким слоем на боковой участок бедра в зоне тазобедренного сустава.

Хирургические методы

Хирургические методы вправления и восстановления конгруэнтности необходимы в следующих случаях:

1. неэффективность методик вправления, неправильно проведенное вправление;
2. застарелый вывих тазобедренного сустава (более трех месяцев без лечения);
3. нарушение трофики головки бедренной кости;
4. сопутствующие переломы бедра или костей таза;
5. нарушение структур сосудисто‐нервного пучка (артерий, вен, бедренного нерва).

Ход оперативного вмешательства заключается в рассечении бокового участка бедра в месте тазобедренного сустава. Также рассекается капсула сочленения (если она не разорвалась во время травмы). Проверяется целостность головки бедренной кости, суставного хряща, а также кровоснабжения. Затем кость вправляется вручную, а все защитные слои (капсула, мышцы) поэтапно зашиваются. Ушивается нервным швом бедренный нерв, если есть его повреждение.

ВАЖНО! Если у пациента есть острые воспалительные процессы в суставах, то необходимо перевести их в стадию ремиссии. 

В случае повреждения суставной впадины или хрящевой поверхности головки бедра, необходимо выполнять эндопротезирование сустава. В этих целях используют металлические либо керамические сплавы. Эта мера необходима для предотвращения хронического вывиха и инвалидности пациента.

У детей оперативное вмешательство проводится редко. Вправление производят чаще закрытым методом. Но если оно неэффективно, то операция назначается в возрасте от двух лет. При этом эндопротезирование не выполняется, только суставная головка приближается к ямке и фиксируется связочным аппаратом сустава (ушиваются сухожилия, связки). Детально об операциях при вывихе бедра у детей читайте здесь.

Реабилитация

Примеры упражнений

Реабилитация после вывиха тазобедренного сустава начинается еще во время ношения фиксационной повязки. Гипсовая лангета ограничивает в движениях ногу до колена. Но ежедневно необходимо выполнять упражнения в свободных группах мышц и суставах.

Рекомендуется начать со статических упражнений, стараться напрягать группы мышц бедра, голени, двигать стопой. Такой минимальной физической нагрузкой можно заниматься со второй недели после травмы и фиксации таза, ежедневно.

Отсутствие реабилитационного комплекса может привести к обездвиживанию сустава (анкилозу) в молодом возрасте, даже при правильном вправлении.

Дальнейший комплекс упражнений подбирается врачом‐реабилитологом. Ознакомиться с ЛФК можно в этом материале.

Последствия

Вывих тазобедренного сустава – это травма, которая приводит к серьезным осложнениям с потерей качества жизни и трудоспособности. Одно из самых опасных последствий – нарушение трофики ноги в связи с повреждением бедренной артерии. Наблюдается постепенная дистрофия и атрофия мышц бедра, голени. Конечность визуально «высыхает», теряется ее чувствительность.

Если кровоснабжение не нарушается, то после вывиха возможно развитие остеодегенеративных процессов (воспаление хрящевой поверхности, нарушение ее целостности, появление и разрастание костных наростов). Заболевание называется вторичным коксартрозом и ограничивает подвижность в суставе, вплоть до полного прекращения движений. Процесс осложняется воспалением синовиальной оболочки (синовитом).

Также распространенное осложнение – некроз головки бедренной кости. Оно может развиться как на фоне вывиха тазобедренного сустава, так и после безуспешной операции по вправлению головки бедренной кости.

Итоги

Вывих тазобедренного сустава – это патология, поражающая пациентов молодого возраста. Что нужно знать:

1. Основная опасность для появления патологии: ДТП и занятия спортом.
2. Вывих имеет яркую клиническую картину. Первые симптомы проявляются в течение 10 – 15 секунд после травмы.
3. Первая помощь должна оказываться сразу после травматизации.
4. Вывих тазобедренного сустава нужно вправлять в течение пяти дней, затем начинаются необратимые дегенеративно‐дистрофические изменения в нижней конечности.
5. У взрослых пациентов вывих может произойти на фоне сопутствующей патологии суставов, что потребует оперативного эндопротезирования тазобедренного сустава.
6. Без реабилитации в течение полугода возможна потеря подвижности в сочленении и даже анкилоз.