Алгоритм лечения и восстановления коленного сустава после вывиха

Вывих коленного сустава – это термин, который подразумевает вывих голени или головки малоберцовой кости. Вывихи в коленном суставе возникают из‐за слабости его фиксирующего аппарата, или воздействия большой травматической силы в момент фиксации верхней половины ноги. При вывихе нарушается конгруэнтность (физиологическое положение) сустава, возникает компрессия сосудисто‐нервного пучка, который проходит в подколенной ямке.

Элементы сосудисто‐нервного пучка при вывихе часто повреждаются, провоцируя кровотечения или парезы нижней части ноги.

Что делать: первая помощь

Догоспитальная помощь при вывихе голени и головки малоберцовой кости сильно отличаются. В первом варианте состояние очень опасное, в 35% случаев сопровождается повреждением подколенной артерии.

В связи с опасностью возникновения геморрагического шока, догоспитальная помощь при вывихе голени должна включать в себя такие этапы:

1. Обезболивание. При помощи перорального приёма Кетанова или Промедола. Зачастую боль очень сильная, плохо снимается при помощи НПВС (нестероидными противовоспалительными средствами). При выраженном болевом синдроме можно дать пациенту двойную дозу Ибупрофена (600 – 800 мг).
2. Иммобилизация. Она должна быть выполнена при любых обстоятельствах, поскольку даже незначительные движения могут привести к повреждениям подколенных сосудов и нервов. Обездвижить ногу можно при помощи лестничных шин Крамера (конструкция из проволоки, которая трансформируется под форму ноги) или подручных средств. Если нет возможности провести иммобилизацию, постарайтесь максимально обездвижить пациента до приезда скорой помощи.
3. Холод. В случае с вывихом голени – это единственное, что могут сделать люди без специальных знаний. Холод прикладывают к задней или боковой поверхности ноги, таким образом, чтобы её не смещать. Источником холода может быть лёд, снег, замороженные продукты или специальные охлаждающие спреи.

Первая помощь включает в себя проведение инфузионной терапии под контролем артериального давления. При сильном болевом синдроме и отсутствии наркотических анальгетиков, для профилактики болевого шока, проводят внутрисуставные новокаиновые или лидокаиновые блокады.

Никогда не пытайтесь вправить сустав самостоятельно, поскольку это может привести к развитию болевого шока, гемартроза, разрыву крестообразных и боковых связок. Вправление вывиха производится после рентгенографии сустава и его полного обезболивания.

Вывих голени – это ситуация, которая требует ургентного вмешательства и госпитализации пациента в стационар. 

Первая помощь при вывихе головки малоберцовой кости отличается простотой и отсутствием необходимости иммобилизации. Но опасность заключается в том, что в одной трети случаев при таком вывихе повреждается малоберцовый нерв, который иннервирует часть голени и стопу.

Для первой помощи при вывихе головки малоберцовой кости необходимо:

1. Провести иммобилизацию малоберцовой кости к большеберцовой (место фиксации может быть ниже шейки малоберцовой кости, в средней части верхней трети большеберцовой). Используют лестничные шины Крамера.
2. Приложить холод для снятия болевого синдрома и отёка.
3. Можно дать Ибупрофен или Диклофенак в средней терапевтической дозе (ибупрофен – 200–400 мг, диклофенак – 75 мг).

Вправление головки малоберцовой кости происходит легко, но сразу после вправления она опять выходит из своего физиологического ложа. Метод лечения такой патологии – операция.

Принципы оказания первой помощи при растяжении связок колена читайте здесь.

Варианты вывихов ноги в районе колена

Вывих колена происходит при воздействии силы на голень, в момент, когда верхняя часть ноги фиксирована. Также вывих колена возникает по однотипному механизму с разрывом боковых и крестообразных связок (скручивание на разогнутом колене, сильные удары по голени).

Существует закономерность: разрыв связок не всегда сопровождается вывихом голени, а вывих голени в 95% случаев сопровождается разрывом крестообразных или боковых связок.

Вывих головки малоберцовой кости возникает при разрыве проксимального межберцового синдесмоза. Такое явление развивается при получении травмы с внешней боковой стороны.

Второстепенную роль в формировании вывиха коленного сустава играют такие факторы:

• травмы связочного аппарата колена в анамнезе;
• травмы и вывихи надколенника в анамнезе;
• повреждения разгибательного аппарата колена;
• переломы малоберцовой и большеберцовой костей.

Плохо пролеченные разрывы могут быть причиной вывиха колена, даже при незначительном влиянии травматической силы.

Если механизм травмы спиральный (скручивание), есть большой риск повредить мениски.

Существует и такое понятие, как врожденный вывих колена. Под этим термином подразумевается рождение ребёнка с отклонением голени от вертикальной оси в сторону. Явление часто связывают с недоразвитием капсулы или связок коленного сустава. Также состояние возникает из‐за неправильного размещения ног плода в утробе матери.

Классификация патологии

По отношению смещения голени выделяют такие вывихи:

• передний;
• задний;
• боковой;
• ротационный.

Вывих колена, как и перелом, может быть открытым или закрытым. В лечении вывиха важную роль занимает этиология заболевания. По причинному фактору выделяют такие вывихи колена:

• травматический (из‐за воздействия большой силы);
• привычный вывих коленного сустава (вывих, который повторяется более трех раз и возникает из‐за слабости фиксирующего аппарата колена);
• патологический (причина – дистрофические или аутоиммунные заболевания коленного сустава);
• застарелый.

По отношению суставных поверхностей выделяют полный и неполный вывих. При втором варианте патологии сохраняется зона контакта между суставными хрящами обоих костей. Целостность связочного аппарата нарушается не всегда.

Симптомы и признаки

Клиническая картина вывиха коленного сустава зависит от того, какая кость подверглась патологии. При вывихе голени: общее состояние пациента тяжёлое, присутствуют жалобы на резкую боль и невозможность пошевелить конечностью.

Объективно при осмотре колена отмечается деформация, в травматологии такой симптом называется «штыкообразная деформация колена». Сустав резко болезненный при пальпации. Могут быть признаки подкожной гематомы и гемартроза. Травмированная голень кажется короче, чем здоровая. Активные движения невозможны.

ВАЖНО! Нельзя проверять пассивные движения в голени, поскольку вы увеличите риск повреждения сосудисто-нервного пучка колена.

При вывихе головки малоберцовой кости в латеральной части ноги, определяется отек, баллотирующая часть малоберцовой кости. При попытке вернуть кость на место, она легко поддаётся и возвращается в своё физиологическое ложе, но при отпускании опять выпирает. При нажатии на головку кости в момент её возвращения в ложе, возникает сильная болезненность.

При повреждении большеберцового нерва, будет патогномонический (симптом характерный для конкретного заболевания) признак – подошвенное свисание стопы. На коже в месте травмы возникают гематомы или ссадины.

Симптомы подвывиха колена не такие выраженные, как при полном вывихе. Подвывих – это патология большеберцовой кости. Клинически проявляется деформацией сустава (наличие выпячивания при переднем вывихе, западения при заднем вывихе). Активные движения отсутствуют или резко ограничены. Пассивные движения в суставе вызывают боль и хруст.

Подробнее о вывихе надколенника читайте здесь.

Фото

Клиническая картина разновидностей вывиха коленного сустава.

Диагностика

Диагноз вывиха колена устанавливается на основе данных анамнеза, объективного и лучевого исследования. Рентгенография проводится в обязательном порядке в двух стандартных проекциях.

ВАЖНО! Диагностика разрыва связок проводится только после вправления колена.

Проводят дополнительные исследования для визуализации сосудисто‐нервного пучка. С этой целью подходит КТ, УЗИ, прямая артроскопия. Подробнее о методах диагностики травм коленного сустава читайте здесь.

Как лечить вывих или подвывих

Алгоритм лечения состоит из таких пунктов:

1. вправление сустава;
2. оперативное вмешательство (при необходимости);
3. иммобилизация конечности;
4. приём НПВС и хондропротекторов;
5. ранне начало ЛФК.

Оперативное вмешательство проводится всегда при вывихе головки малоберцовой кости. А при вывихе голени – практически всегда, за исключением случаев, когда связки не разрываются полностью.

Вправление и иммобилизация в стационаре

Учитывая то, что состояние является ургентным, вправление вывиха проводят сразу после поступления в больницу. На вопрос, больно ли вправлять вывих колена, врач всегда отвечает отрицательно. Для обезболивания используют наркоз или местную анестезию.

У детей манипуляции проводят только под общим наркозом!

Врач сгибает ногу в тазобедренном суставе и проводит её тракцию по вертикальной оси нижней конечности. После вытяжения ноги, врач надавливает на надмыщелки бедра и большеберцовую кость, стараясь вернуть последним физиологическое положение.

Никогда нельзя нажимать на подколенную ямку, поскольку это чревато новыми повреждениями связок, нервов и сосудов. После того, как произведено успешное вправление, необходимо проверить наличие пульса возле медиальной косточки и под коленом. В случаях отсутствия пульсации, в экстренном порядке выполняют доступ к подколенной ямке, ушивают дефекты сосудов.

Если пульс после вправления прощупывается нормально, пациенту назначают диагностические мероприятия с целью определения сопутствующих повреждений. В случае их отсутствия, пациенту показан глубокий гипс от паховой складки и до стопы сроком 7–9 недель. Через 3–5 дней разрешают ходить при помощи костылей, без нагрузки на больную ногу.

Вывих головки малоберцовой кости вправляют интраоперационно (во время операции). После чего её необходимо зафиксировать при помощи остеометаллосинтеза или специальных швов через кость.

Вправление подвывиха происходит по тому же сценарию, но вместо гипсовой повязки рекомендуют использовать ортез. Необходимо выяснить причину вывиха. Если она связана с нестабильностью вследствие разрыва боковых или крестообразных связок, дефект устраняют хирургически. Подробнее о лечении разрыва боковых связок колена читайте здесь.

Продолжение лечения в домашних условиях

Для домашнего лечения пациенту необходим покой, режим сна и правильное питание. Пожилым людям (после 40 лет) требуется дополнительно принимать биодобавки и витамины. Хорошими отзывами пользуются такие БАДы:

• Глюкозамин и хондроитинсульфат. Эти вещества стимулируют рост хрящевой ткани.
• Коллаген и метилсульфонилметан. Используются с целью ускорения регенерации соединительной ткани (связки, сухожилья).
• Витамин С. Необходим для обменных процессов коллагена в организме. Без этого компонента не происходит окисление предшественников коллагена в соединительной ткани.
• Витамины группы В. Витамины группы В используются в организме для деления клеток, ускоряют регенераторные возможности всех тканей.

После снятия гипса, для стимуляции кровообращения в суставе и профилактики посттравматического артроза, можно использовать мази, приготовленные в домашних условиях. Рецепты:

1. Взять 2 столовых ложки топленного свиного жира, чайную ложку прополиса и чайную ложку пчелиного воска. Ингредиенты нужно смешать и наносить на колено 1 раз в день (утром). Потом необходимо положить марлю, и замотать ногу эластическим бинтом.
2. Взять 1 столовую ложку мёда, чайную ложку глицерина, 2 столовых ложки спирта и чайную ложку горчичного порошка. Тщательно все перемешать, и наносить на колено 1 раз в день.

Если в период реабилитации возникают ощущения жжения и дискомфорта в колене, можно принимать блюда с добавлением приправы куркумы. Куркума обладает противовоспалительными свойствами за счет инактивации лейкотриенов.

Подробнее о лечении колена народными средствами читайте здесь.

Операция

Оперативное вмешательство при вывихе голени из коленного сустава проводится по таким показаниям:

• разрыв боковых и крестообразных связок;
• повреждение связок надколенника;
• повреждение капсулы сустава с разрывом разгибательного аппарата.

Дополнительные вмешательства могут быть проведены при комбинированных травмах с повреждением менисков и хрящевой поверхности.

Помимо травматологов, оперативное вмешательство могут проводить нейрохирурги и сосудистые хирурги, если есть повреждения подколенной артерии, большеберцового и малоберцового нервов.

При вывихе головки малоберцовой кости, операция заключается в фиксировании малоберцовой кости к месту её физиологического ложа. После оперативного вмешательства ногу иммобилизуют на 4–6 недель.

ЛФК и физпроцедуры

Лечебная физкультура проводится уже на 3–4 день после наложения гипса. Первое упражнение – это сгибание пальцев, небольшое напряжение мышц голени. Спустя 10–12 дней можно сокращать мышцы бедра. Такие нагрузки делаются с целью предупреждения атрофии мышц нижней конечности, улучшения кровоснабжения поврежденных участков.

После снятия гипса можно приступать к минимальным нагрузкам. Сначала необходимо хорошо расхаживаться, можно ходить на месте или делать прогулки. Для укрепления связочного аппарата, с целью профилактики повторных (привычных) вывихов колена, назначают разгибательные упражнения:

1. Разгибание колена без веса в положении на спине. Лежа на спине, согните ноги в бедренном, и медленно разгибайте ногу в коленном суставе. Через 3–4 дня можно делать упражнение с дополнительными утяжелителями или при помощи гимнастической резины.
2. Разгибание коленей сидя. Упражнение необходимо начинать медленно с ощущением нагрузки от сокращения мышц бедра. Через 3–4 дня можно добавлять небольшой вес.

Существуют большие комплексы, направленные на укрепление фиксирующего аппарата колена, но все они должны подбираться индивидуально, исходя из объёма травм и времени после их получения.

Подробнее о том, как избежать пожизненной нетрудоспособности при разрыве связок колена, читайте здесь.

К физиопроцедурам относят:

• электрофорез с Новокаином или Лидазой (для снятия болевого синдрома);
• рефлексотерапию при помощи тактильных методов и иглоукалывания;
• грязевые и гидропроцедуры.

Физиореабилитация назначается в позднем посттравматическом периоде, после устранения симптомов повреждения тканей. Подробнее о упражнениях при травмах колена читайте здесь.

Сроки выздоровления

Сам по себе вывих считается вылеченным сразу после вправления. Гипс накладывается с целью регенерации капсулы сустава и его связок. Срок восстановления без разрыва крестообразных связок занимает 3–4 месяца. Для того, чтобы приступить к физическим нагрузкам, необходимо ещё около 2–3 месяцев.

При сопутствующем разрыве боковых и крестообразных связок, срок восстановления занимает 2–3 месяца, а возвращение к физическим нагрузкам после операции происходит спустя 4–6 месяцев.

Вывих головки малоберцовой кости требует около 2–3 месяцев для реабилитации, при условии, что был проведён остеометаллосинтез, или наложены внутрикостные швы.

Срок восстановления при повреждении нервных волокон занимает от 6 до 18 месяцев.

Осложнения и последствия

Чаще осложнения возникают при открытом вывихе коленного сустава. В силу того, что нарушается биологический барьер, в кровь попадают инфекционные агенты. На фоне отёка и снижения кровотока угнетается иммунный ответ, бактерии формируют абсцессы или флегмоны. Бывает, что процесс локализуется в полости сустава.

Если не проводить ЛФК, одним из осложнений является атрофия мышц бедра. Если отёк и боль не уменьшаются на фоне лечения, это может говорить о хронизации процесса. Во время этого в суставе скапливается большое количество недоокисленных продуктов, выпадающих в осадок. На фоне такого процесса возникает артроз и дистрофия суставного хряща.

После вывиха часто сохраняются невралгии, которые связаны с повреждением миелиновой оболочки нервных волокон. Следует принимать витамин В12 для ускорения её регенерации.

Разрывы и растяжения связок приводят к формированию вагинита, тендинита и бурсита. На сухожилиях и связках могут формироваться кальцинаты, которые ещё больше провоцируют болевой синдром.

О лечении болевого синдрома после перелома и вывиха читайте здесь.

Как избежать травмы

Необходимо тренировать связочный аппарат коленного сустава. Активные игры и упражнения на колени необходимо проводить с использованием эластического бинта. При наличии вывиха в анамнезе, следует пройти консультацию у травматолога и узнать, нет ли необходимости в хирургическом лечении.

Итоги

1. Вывих колена состоит из вывиха голени и вывиха малоберцовой кости.
2. Вывих голени сопровождается разрывом капсулы и связок колена.
3. Первая помощь должна быть оказана медицинским работником, как можно быстрее.
4. Нельзя самостоятельно вправлять голень, поскольку можно повредить сосудисто‐нервный пучок.
5. Диагностика проводится при помощи осмотра и лучевых методов.
6. Лечение – комплексное, с применением консервативных и хирургических методов.
7. ЛФК показано на 3–4 день после наложения гипса, физиопроцедуры – в позднем посттравматическом периоде.
8. Осложнения зависят от объёма полученной травмы, а самым неблагоприятными из них являются кальцинация связок и артроз сустава.