Степени повреждения мениска: травмы заднего рога медиальной хрящевой прокладки 1, 2 или 3 уровня по stoller, методы лечения разрыва | Болезни суставов
Болезни суставов
Здесь пишут врачи

Введение

Collagenchik

Collagenchik


Травмы колена

3 степени повреждения мениска по Stoller: симптоматика разрыва, эффективные методы лечения

Повреждение мениска коленного сустава – постоянный спутник футболистов, хоккеистов и парашютистов. Коварность разрыва мениска в колене заключается в том, что спустя 2-3 недели симптомы утихают. Но без соответствующего лечения хрящ подвергается дистрофии и дегенерации. Он теряет свою амортизирующую способность, истончается, что приводит к хроническим болям, постепенному развитию контрактуры или деформирующего артроза (Nielsen A.B, Fauno P., Arthroscopic, 1992).

Виды, классификация

В зависимости от механизма выделяют:

  • Острые травматические повреждения. Возникают в результате избыточной нагрузки на колено, длятся 2-3 недели.
  • Хронические дегенеративные повреждения менисков коленного сустава. Свойственны пациентам старше 45 лет с хронической патологией суставов. Травма возникает даже при нормальной повседневной нагрузке.

По форме линии выделяют:

  • горизонтальный разрыв мениска коленного сустава;
  • радиальный;
  • продольный;
  • косой;
  • лоскутообразный;
  • комбинированный.

По расположению различают разрыв тела и рогов. Чаще всего встречается повреждение заднего рога медиального мениска 3 степени по Stoller. Эта травма представляет собой частичный или тотальный отрыв рога от тела хряща. Она объясняется близким расположением этой части хряща к костным мыщелкам, которые «раздавливают» его при неудачном повороте голени. Разрыв заднего рога внутреннего мениска 3 степени, как правило, требует операции.

Если линия разрыва проходит продольно через тело и оба рога, такой разрыв мениска в колене называется «ручка лейки». В этом случае нужна операция.

По классификации Штробель (2012) выделяют повреждения, связанные с врожденными заболеваниями или формой хряща:

  • дисковидный мениск;
  • кистозные изменения;
  • гипермобильность.

Травма может быть как изолированной, так и дополнять разрыв связок. Чаще всего травмируется передняя крестообразная или происходит разрыв коллатеральных связок. Ситуацию, когда оторвавшаяся часть хряща пролабирует (выпячивается) в суставную щель, классифицируют как вывих мениска. При этом наблюдается блокировка движения в суставе, невозможность сгибания и разгибания колена.

Причины

Основные причины травматического разрыва мениска:

  • Ротация голени при фиксированной стопе. При ротации внутрь вероятно повреждение наружного мениска. При ротации наружу – внутреннего. Данный механизм осуществляется у теннисистов и сноубордистов, когда присутствует резкая смена направления движения.
  • Внезапное разгибание в колене. Внутренний хрящ ущемляется и раздавливается между суставными поверхностями.
  • Неудачное приземление на прямые ноги. Это повреждение характерно для парашютного спорта.
  • Прямой удар по колену или падение.

Если имеет место дегенеративное повреждение мениска, связанное с пожилым возрастом, сопутствующими болезнями или аномальным врожденным строением, его разрыв может произойти даже при незначительных повседневных нагрузках. Предрасполагающими факторами этой патологии являются лишний вес и плоскостопие, которые способствуют повышенной нагрузке на колени.

Полезное видео о разрыве

Врач-ортопед рассказывает о распространенных причинах и способах устранения разрыва мениска.

3 степени повреждения по Stoller

Классификация Stoller (в англоязычной литературе известна, как система стадирования Lotysh) основана на показаниях МРТ при повреждении мениска. Благодаря послойной визуализации, данная методика позволяет наиболее точно установить степень тяжести травмы. В норме на снимке мениск отображается сигналом низкой интенсивности (черный цвет). При наличии повреждения виден сигнал повышенной интенсивности (белый цвет). Оценка состояния хряща проводится по изображениям в сагиттальной (вид сбоку) и фронтальной проекции (вид спереди). Изображения, полученные от поврежденного колена, сравниваются со снимками здорового сустава.

  • 0 степень – нормальный хрящ, полностью отображается однородным, низким по интенсивности сигналом;
  • 1 степень – внутри хряща имеется очаговый (шаровидный) сигнал высокой интенсивности, который не касается края (поверхности) хряща;
  • 2 степень – внутри хряща обнаруживается линейный сигнал высокой интенсивности, который не достигает его поверхности;
  • 3 степень – истинный разрыв мениска, когда сигнал затрагивает поверхность хряща:
    1. степень 3а – сигнал доходит до поверхности хряща только с одного края;
    2. степень 3b – сигнал доходит до краев хряща с обеих сторон, то есть наблюдается отрыв фрагмента.

Как показывает классификация Stoller, повреждения можно разделить на надрыв мениска, симптомы которого соответствуют 1 и 2 степени, а также разрыв (повреждение мениска 3 степени по Stoller).

Дегенеративные повреждения медиального (внутреннего) мениска

Если повреждение хряща происходит на фоне уже существующих изменений, его называют дегенеративным. Сюда относят:

  1. Дискоидный мениск – врожденная аномалия развития, при которой хрящ имеет форму дискоида. Центральная часть мениска в процессе эмбриогенеза должна рассосаться. Если этого не происходит, уже на первом году жизни, до того, как ребенок научится ходить, наблюдаются щелчки в коленных суставах. Позже пациента могут беспокоить постоянные боли. Патология встречается в 1-5% случаев, особенно характерна для азиатов.
  2. Гипермобильность – происходит разрыв связок мениска коленного сустава. Медиальный и латеральный хрящи соединены между собой межменисковыми связками. При их разрыве или врожденном отсутствии повышается подвижность, возрастает риск ущемления, повреждения хряща.
  3. Кистозное перерождение – появление в хряще полостей с жидкостью или слизью. Характерно для людей, у которых колени постоянно испытывают нагрузку (грузчики, спортсмены). На начальной стадии киста проявляет себя только умеренной болью. Для второй стадии характерно появление выпячивания в области колена, которое исчезает при его разгибании. На третьей стадии выпячивание становится плотным и сохраняется в любом положении сустава. Опасность кисты заключается в возможном ее нагноении и разрыве, сдавлении окружающих тканей и вероятности злокачественного перерождения.
  4. Менископатии – дистрофические изменения, связанные с сопутствующими заболеваниями (артрозом, подагрой, ревматизмом, туберкулезом костей). Основное заболевание вызывает обменно-метаболические нарушения в ткани хряща, что влечет за собой уменьшение его эластичности и прочности. Разрыв на фоне существующей патологии может произойти даже при обычных бытовых нагрузках без поднятия тяжестей и бега.

Как определить травму колена: симптомы

В первые дни симптомы разрыва мениска коленного сустава очень схожи с общей симптоматикой при любом повреждении колена. Различить разрыв мениска и связок коленного сустава на данном этапе крайне непросто. Общие симптомы повреждения хряща включают:

  • Боль. Сначала разлитая, потом локализованная. У 90% больных она проецируется в области суставной щели колена.
  • Блокада сустава. Невозможность разгибания. Особенные трудности возникают при необходимости спускаться с лестницы. Ощущения могут быть и таковы, что невозможно наступить на ногу.
  • Симптом ладони. В положении лежа на кушетке между коленным суставом и поверхностью образуется просвет, так как больной не может разогнуть ногу.
  • Отек.
  • Хруст, щелчки.

Имеются характерные симптомы, которые могут подсказать вид повреждения. Симптомы надрыва мениска отличаются сильным хрустом и иными патологическими звуками при движении в колене. Такой признак сопровождает повреждение заднего рога внутреннего мениска 3а степени по Stoller, когда надорванная часть хряща свободно движется в полости сустава. При этом сустав частично сохраняет свою функцию.

В том случае, когда повреждение медиального мениска 3 степени по Stoller сопровождается полным отрывом участка хряща (3b степень), вероятна блокада сустава, так как смещенная часть располагается между суставными поверхностями. Дегенеративное повреждение отличается тупой ноющей болью, которая усиливается при изменении погоды. Для дегенеративного изменения характерен симптом затекания колена при долгом отсутствии движения.

Через 2-3 месяца, если лечение при разрыве мениска не проводилось, появляются более яркие клинические проявления.

Специфические симптомы при повреждении мениска коленного сустава:

  • Уменьшение четырехглавой мышцы бедра.
  • Симптом Чаклина: четкое контурирование портняжной мышцы при поднятии прямой ноги вверх.
  • Симптом Турнера: повышенная или пониженная чувствительность кожи внутренней стороны колена.
  • Симптом Байкова при разрыве мениска

    Симптом Байкова: возникает боль при сдавливании двумя пальцами суставной щели и попытке разогнуть поврежденное колено.

  • Симптом щелчка: сгибание и разгибание вызывают ощущение перекатывания через препятствие и характерный щелчок. Встречается при разрыве наружного мениска коленного сустава.
  • Симптом Штеймана при повреждении мениска

    Симптом Штеймана-Борхарда: при согнутом под 90 градусов колене вращение голенью способствует появлению боли.

  • Симптом Вайнштейна: боль будет усиливаться при приведении выпрямленной голени (повреждение внутреннего мениска 3 степени по Stoller). Если имеется травма латерального хряща, боль усилится при отведении.
  • Симптом «калоши»: усиление болей при круговых движениях голенью и стопой.
  • Симптом Ландау пи разрыве мениска

    Симптом Ландау: усиление боли при попытке усесться «по-турецки». Возникает, если наблюдается дегенеративное повреждение заднего рога медиального мениска 2 степени по Stoller или при его полном разрыве.

  • Если боль увеличивается при сдвиге коленной чашечки вверх и наружу, возможен разрыв медиального мениска коленного сустава 3 степени по Stoller. Усиление боли при сдвиге внутрь характерно для повреждения латерального хряща.

Фото

В галерее представлены схематические изображения, а также МРТ-снимки и фото, сделанные при артроскопии.

Диагностика (МРТ)

Клинические тесты имеют точность 60-90%. Они помогают определить разрыв мениска коленного сустава на этапе обращения, до проведения МРТ.

ВАЖНО! Наиболее важным из клинических тестов по рекомендациям ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России является тест McMurray: при разгибании ноги с одновременной ротацией голени слышится щелчок и усиливается боль в области суставной щели.

Точность МРТ составляет 90-95%. Выполняют для обоих колен, особенно информативны сагиттальная и фронтальная (коронарная) проекции. Помимо оценки тяжести травмы, МРТ позволяет измерить размер дефекта в миллиметрах. Помимо тех признаков, что предлагает классификация разрыва мениска по Stoller, на фото снимка при повреждении мениска заметны и другие изменения:

  • форма хряща в сагиттальной проекции изменена (в норме он должен иметь форму бабочки);
  • оторванный фрагмент хряща попадает в пространство между мыщелками бедра и проецируется при снимке дубликатом задней крестообразной связки.

Лечение

Лечение разрыва мениска коленного сустава бывает консервативным или хирургическим. Выбор зависит от таких факторов:

  • возраст пациента;
  • локализация дефекта;
  • степень повреждения мениска по Stoller;
  • уровень двигательной активности (спортсмен или офисный работник);
  • наличие сопутствующих проблем (повреждение связок, вывих надколенника).

Что делать и как оказать первую помощь

Неотложная помощь при повреждении мениска 2-3 степени по Stoller включает:

  1. Прикладывание льда для уменьшения боли и остановки кровотечения, если повреждены сосуды.
  2. Возвышенное положение конечности. Необходимо для улучшения оттока крови и уменьшения отека.
  3. Введение анальгетика.
  4. Использование компрессионной повязки из эластичного бинта.
  5. Выполнение пункции сустава. Пункция необходима для удаления крови при гемартрозе, уменьшения отека, восстановления подвижности. Иногда проводится несколько раз на протяжении первых 2-3 дней, так как воспалительный экссудат образуется повторно.

Срастается ли мениск

Как лечить повреждение мениска зависит от возможности срастания хрящевой ткани. Срастется хрящ или нет, в свою очередь, зависит от того, в какой части хряща произошло повреждение. Поскольку мениски снабжены сосудами из суставной капсулы, те участки, что расположены ближе к капсуле, срастаются хорошо. Это периферийная часть или, как ее еще именуют, «красная зона».

Повреждение заднего рога медиального мениска 1 степени по stoller может срастись без операции.

Центральная часть удалена от капсулы, поэтому не срастается. Это «белая зона», которая питается исключительно за счет суставной жидкости. Возможность самостоятельного заживления хряща зависит и от возраста. Чем моложе пациент, тем обильнее сосудистая сеть, тем выше шансы на самостоятельное срастание.

Можно ли обойтись без операции

Вопрос о том, нужна ли операция при повреждении мениска 2 степени по Stoller, решают по результатам МРТ. Если линейный дефект хряща не превышает 1,5 см в длину и находится в сосудистой зоне, травму лечат консервативно. Если же выявлено дегенеративное повреждение заднего рога внутреннего мениска 2 степени по Stoller у пожилого человека, обойтись без операции при разрыве мениска коленного сустава не получится.

Повреждения третьей степени также оперируются. Например, разрыв заднего рога медиального мениска 3 степени имеет мало шансов на самостоятельное заживление. Если рог сохранил связь с основной частью хряща, этого может быть недостаточно для полного срастания.

Необходимость хирургического вмешательства зависит и от требований конкретного пациента к последующей двигательной активности. Если повреждение внутреннего мениска 2 степени по Stoller наблюдается у спортсмена, который не планирует менять вид деятельности, лучше сразу сделать операцию, чем долго ждать естественного заживления. Если есть сопутствующие повреждения связок (разрыв ПКС), травматологи предпочитают делать операцию.

Как лечить надрыв

Незначительный надрыв предполагает консервативное лечение:

  • Наложение шины на 2-3 недели. Предпочтительно использование не гипса, а гибких фиксаторов для сохранения нормального кровообращения в конечности.
  • Противовоспалительные препараты. Лучше всего принимать селективные ингибиторы ЦОГ-2 (Мовалис, Целекоксиб, Найз).
  • Хондропротекторы (Терафлекс, Артра). Пьются курсом 3-6 мес.
  • Мази. На вопрос, какую мазь лучше применять при повреждении мениска, может ответить только лечащий врач, в зависимости от степени повреждения, скорости регенеративных процессов. Обычно назначают мази на основе хондропротекторов (Алезан), НПВС (Вольтарен, Долгит, Диклофенак) и пчелиного яда (крем Тенториум).
  • Физиотерапия (лазеротерапия, магнитотерапия, озокерит, ударноволновая терапия).
  • Лечебная физкультура в реабилитационном периоде.

Терапия разрыва хрящевой прослойки и связок

Разрывы хряща, например, повреждение заднего рога медиального (внутреннего) мениска 3а степени по Stoller, в большинстве случаев лечат хирургически. Во всех современных клиниках травматологии и ортопедии операция проводится артроскопически. В коленный сустав под местной или спинальной анестезией вводится артроскоп с камерой, а также инструменты. Все происходящее больной может наблюдать на экране или позже посмотреть в записи.

Для операции при разрыве мениска 3 степени нужно всего 2-3 небольших разреза (порта). Вмешательство производят амбулаторно, без предварительной госпитализации. Процесс восстановления происходит быстрее, чем при полном открытии сустава (артротомии). Через несколько часов после артроскопии больной уходит домой на своих ногах.

Операция при разрыве мениска коленного сустава может осуществляться несколькими способами:

  • Ушивание. Артроскопический шов позволяет предотвратить дислокацию (смещение) фрагментов хряща и ускорить заживление. Такая операция нужна при повреждении медиального мениска 2 степени по Stoller, если дефект расположен в хорошо васкуляризированной зоне.
  • Удаление отломка (резекция). Когда обнаружено повреждение мениска 3 степени, и дефект локализован в «белой зоне» хряща, оторванный участок удаляют, а края хряща сглаживают.
  • Полное удаление с последующей трансплантацией ткани от донора или искусственного импланта. Применяется редко, если имеет место дегенеративное повреждение наружного мениска. Проводится с целью устранения постоянных болей и отека.

Видео артроскопической операции

В видео показан ход артроскопии. Врач определяет дефект хряща, освежает его края и ушивает.

Устранение дегенеративных изменений

Когда причиной дегенеративного повреждения является заболевание (остеоартроз, подагра), в первую очередь лечат основное заболевание. Для консервативного лечения применяют инъекции и аппликации хондропротекторов, средств для улучшения кровообращения (Трентал, Никотинад или Актовегин), витаминов группы B. Если имеются серьезные изменения в виде кист или дисплазии, рекомендовано оперативное лечение, включая трансплантацию.

Физиотерапия

Местную импульсную магнитотерапию нужно делать при повреждении мениска для уменьшения болевого синдрома и ускорения регенерации хрящевой ткани. Начинают с низких частот в 3-6 Гц, затем увеличивают до 50-80 Гц. Может применяться в домашних условиях при наличии специального прибора.

Лазеротерапия обладает биостимулирующим свойством. Она может проводиться по методике MLS, которая использует одновременно два режима излучения: постоянное и импульсное. Способствует обезболиванию и снятию воспаления. Также популярна HILT- терапия, которая отличается высокой мощностью лазерного луча и проникновением на глубину до 10 см с возможностью стимуляции росткового слоя хряща.

Аппликации озокерита обладают согревающим действием, это эффективный способ снять боль после травмы колена. Кроме того, эта природная горная смола содержит вещества, улучшающие регенерацию тканей. Для повышения вязкости озокерит смешивают с парафином и наносят на пораженное колено кистью. Физиотерапия при повреждении мениска с помощью озокерита противопоказана при остром воспалении и выраженном венозном застое.

Особенности ведения детей

Определить разрыв мениска у детей, как и у взрослых, достоверно можно только с помощью МРТ. Клинические тесты и сбор анамнеза не дают четкой информации. МРТ абсолютно безвредно, помогает дополнительно выявить разрыв крестообразных связок, если он присутствует. Лечение повреждения мениска у детей должно быть начато сразу после обнаружения, поскольку растущий организм особенно нуждается в хорошей амортизации движений. Постоянно увеличивающаяся нагрузка на нелеченный хрящ приведет к его ранней дегенерации и развитию артроза.

Лечение перелома рога или разрыва мениска 2 степени в детском возрасте обычно проводят консервативно. Если есть серьезные показания к операции, то ее делают путем наложения шва или резекции. Тотальное удаление хряща у детей не применяется.

Бег при травме: можно или нельзя

Реабилитация включает упражнения ЛФК, механотерапию, массаж и физиопроцедуры, что занимает от 2 до 6 месяцев. О методах реабилитации подробнее написано в этой статье.

При консервативном методе бег при травме мениска можно начинать уже через месяц после начала упражнений. Но очень аккуратно, по ровной поверхности, короткими шагами, с постепенным увеличением продолжительности.

Если была операция по резекции, восстановление проходит быстрее, чем при наложении шва. Активные тренировки в этом случае возможны уже через месяц.

Запомните:

  1. При наличии боли в колене во время вращательных движений, невозможности полного сгибания и разгибания, стоит обратиться к травматологу для исключения повреждения мениска.
  2. Единственный способ установить степень повреждения по Stoller – сделать МРТ.
  3. Выбор метода лечения зависит от возраста пациента, степени и локализации повреждения, требований к уровню двигательной активности в дальнейшем.
  4. Повреждения 1 и 2 степени по Stoller, как правило, лечат консервативно. Разрыв 3 степени и дегенеративное повреждение требуют операции.
  5. Активная реабилитация позволяет восстановиться уже через 2-3 месяца после операции.
Collagenchik

Collagenchik

Навигация