Разрыв крестообразной связки колена: травма правой или левой крестовидной мышцы коленного сустава, лечение повреждений пкс, операция | Болезни суставов
Болезни суставов
Здесь пишут врачи

Введение

drKavetskiy

drKavetskiy

Детский хирург. Изучал медицину в ВНМУ им. Н. И. Пирогова.


Разрыв связок

Главное, что нужно знать о разрыве крестообразных связок колена: как избежать пожизненной нетрудоспособности

Коленный сустав имеет мощный фиксирующий аппарат, который состоит из двух крестообразных и двух боковых связок. При травмах связки сильно растягиваются и разрываются. Если проигнорировать травму и продолжить нагружать сустав, может произойти его полный вывих или подвывих с разрывом капсулы, развитием вторичных повреждений мышц и сухожилий.

Виды травмы

Разрыв передней или задней крестообразной связки – это патологический процесс, который характеризуется нарушением целостности соединительнотканных волокон в результате их перерастяжения.

Острая или неправильно курированная травма связок колена прогрессирует и приводит к расшатыванию коленного сустава. В результате постоянной нестабильности возникают следующие дистрофические изменения хрящевой ткани сустава:

  • Компенсированная форма разрыва крестообразных связок колена. Характерным признаком является отсутствие смещения голени на фоне болезненности и отёка коленного сустава.
  • Скомпенсированная форма – функция коленного сустава сохранена, но за счет мышц бедра, при нагрузках колена происходит смещение суставных поверхностей во фронтальной плоскости.
  • Декомпенсация – это означает, что ни связки, ни мышцы бедра не могут обеспечить должную фиксацию сустава. Состояние требует хирургического вмешательства.

Под термином разрыва крестообразной связки колена подразумевается не только полный отрыв или разрыв связки на две части, но и незначительные повреждения её волокон.

Выделяют такие виды разрывов:

  • Парциальный разрыв передней или задней крестообразной связки. Разрыв 5-15% волокон с сохранением функции сустава. Состояние пациента средней степени тяжести, есть небольшая отёчность и болезненность при ходьбе. Парциальное повреждение передней или задней крестообразной связки ещё называют частичным.
  • Субтотальный разрыв передней или задней крестообразной связки – тяжёлое состояние, при котором лишь небольшая часть волокон сохраняет своё физиологическое положение. Остальные волокна размещаются хаотично. Функция сустава нарушается полностью.
  • Полный разрыв – волокна разрываются в любом месте связки. Другой вариант – отрыв связки от места начала или прикрепления. Движения в суставе невозможны из-за боли, наблюдается симптом «выдвижного ящика» (голень значительно смещается вперёд или назад по отношению к бедренной кости).

При субтотальном или полном разрыве (повреждении) передней или задней крестообразной связки коленного сустава необходимо выполнять оперативное вмешательство с формированием искусственного большеберцово-бедренного канала, в котором размещается трансплантат новой связки.

Отсутствие лечения приводит к формированию состояния, которое называется «застарелый разрыв» или «застарелое повреждение» передней, или задней крестообразной связки.

Застарелый разрыв – состояние, которое проявляется спустя 1,5 месяца после разрыва. Состояние опасно тем, что в результате постоянного перерастягивания суставной капсулы возникают синовиты, бурситы и тендовагиниты фиксирующего аппарата коленного сустава. Из-за неправильного распределения нагрузки хрящевая ткань начинает утончаться и со временем заменяется соединительной.

Функцию фиксирования берут на себя мышцы. При постоянном растяжении мышц снижается их сила, затем мышечная ткань атрофируется. Лечение должно быть направлено на полное восстановление связочного аппарата коленного сустава.

Механизм повреждения крестовидных связок

Передняя и задняя крестообразные связки соединяют большеберцовую и бедренную кости таким образом, чтобы они не выступали за пределы коленного сустава. Если расстояние между точкой начала и точкой прикрепления становится больше, чем длина самой связки, происходит разрыв коллагеновых волокон крестообразных связок.

ВАЖНО! Связочный аппарат колена в основном состоит из соединительнотканных волокон, которые практически не растягиваются. Понятие растяжения крестообразных связок подразумевает микротравмы, но никак не растяжение их по длине.

В процессе формирования разрыва связок берёт участие множество факторов, которые коррелируют объём повреждений:

  • угол сгибания колена на момент получения травмы;
  • промежуток между отростками бедра;
  • ширина таза;
  • тонус бедренных мышц;
  • дополнительные факторы внешней среды (одежда, обувь).

Самым распространённым механизмом повреждения связок коленного сустава является скручивание на фиксированной стопе.

Физиология коленного сустава такова, что движения в нём осуществляются только в двух осях:

  • во фронтальной плоскости (сгибание-разгибание колена);
  • в вертикальной плоскости (при условии, что колено согнуто во фронтальной оси).

Получение травмы передней крестообразной связки отличается от механизма повреждения задней.

Передней (ПКС)

Все скручивающие движения, которые выполняются на ровных ногах, могут спровоцировать разрыв передней крестообразной связки. Может травмироваться мениск. Такое явление объясняется резким смещением веса на суставную часть большеберцовой кости. В силу того, что мениски тонкие, они легко повреждаются при резком увеличении силы сдавливания.

Подробнее о частичном разрыве передней крестообразной связки читайте в этой статье.

Задней (ЗКС)

Задняя крестообразная связка ограничивает движение голени назад (во фронтальной плоскости). Травматизация задней крестообразной связки (ЗКС) происходит при действии прямой силы на дистальную часть (дальше от тела) бедренной кости или проксимальную (ближе к телу) часть большеберцовой. Вероятность разрыва возрастает, если противоположные отделы тела будут фиксированы или неподвижны. Именно из-за такой особенности ЗКС травмируется намного реже, чем передняя.

Симптомы

Разрыв задней крестообразной связки имеет такую же клиническую картину, как и разрыв передней, за исключением смещения голени не вперёд, а назад.

Клиническая картина разрыва крестообразных связок проявляется такими симптомами:

  • Отёк. Отёчность может возникать по двум причинам: кровоизлияние (гемартроз), проявление воспалительной реакции. Кровоизлияние в сустав при разрыве крестообразных связок – явление относительно редкое, поскольку связки имеют очень слабое кровоснабжение. Но если травма комбинированная, и вместе со связками повреждаются другие элементы коленного сустава, риск возникновения гемартроза возрастает. Другой механизм отёка заключается в том, что при повреждении тканей в межклеточном пространстве возрастает осмотическое давление в результате выхода ионов из поврежденных клеток.
  • Болевой синдром. Любое повреждение тканей сопровождается воспалительным процессом. Боль – основа любого воспаления. При деструкции тканей возрастает количество кининов, простагландинов и лейкотриенов, которые раздражают болевые рецепторы. Помимо действия медиаторов, боль возникает из-за механического сдавливания отёком рецепторов. Сильная боль с отеком провоцируют спазм сосудов и, как результат, нервные волокна страдают от недостатка кислорода, что ещё больше увеличивает болевой синдром. Подробнее о болевом синдроме после перелома и методах его устранения, можно прочитать в этой статье.
  • Симптом «выдвижного ящика». Он проверяется в лежачем или сидячем положении при фиксированной стопе и расслаблении мышц бедра. Во время теста колено должно быть согнуто, после чего травматолог сдвигает голень во фронтальной плоскости (если позволяет состояние больного). После повреждения крестообразных связок крепление сустава осуществляется только за счет мышц бедра. В зависимости от тонуса бедренных мышц, проявления аномальной подвижности будут иметь разную степень выраженности. Под «выдвижным ящиком» понимают патологическую подвижность проксимальной части большеберцовой кости к дистальной части бедренной. Если такое явление сильно выражено и возникает при ходьбе, коленный сустав считается нестабильным.
  • Потеря функции сустава. Учитывая то, что сустав отекает, а при движениях возникает сильный болевой синдром, пациент минимизирует движения в суставе.
  • Патологические звуки. Во время получения травмы и в раннем посттравматическом периоде любые движения коленом могут сопровождаться характерным щёлканьем или хрустом. Патогенез данного симптома заключается в том, что хрящевые поверхности соприкасаются неправильно. Описаны случаи, когда в момент травмы человек ощущает хлопок в колене – это момент разрыва связки. Подробнее о том, какие последствия бывают у хруста в колене и как лечить патологию, читайте в этой статье.

Диагностика

Согласно протоколу МОЗ диагностика должна проводиться в таком порядке:

  • анамнез (опрос пациента о механизме получения травмы и жалобах на момент осмотра);
  • объективный осмотр коленного сустава с пальпацией;
  • инструментальные методы диагностики (рентгенография, МРТ, артроскопия).
ВАЖНО! Интерпретируя данные осмотра, следует исключить переломы костей, которые формируют коленный сустав. 

Диагностика начинается с опроса. Врач должен узнать о том, каким образом была получена травма, при каких условиях. Также врача интересует, какие вмешательства проводились на суставе, и сколько времени истекло с момента повреждения.

Необходимо обращать внимание на скорость развития отёка. Чем она быстрее, тем сильнее повреждение.

Информативным инструментальным методом является малоинвазивная артроскопия. Суть методики заключается в том, что в полость сустава вводят эндоскоп, на котором есть камера. Изображение выводится на экран, оно позволяет оценивать состояние связок и суставных хрящей в реальном времени. Минусом данного метода является то, что при гемартрозах или сильных отёках информативность метода теряется.

Рентгенография не является информативной при травмах связочного аппарата, поскольку связки не способны отражать обычные рентген лучи, но с помощью рентгена можно исключить наличие сопутствующих патологий. Исключением является отрыв ПКС вместе с фрагментом кости.

МРТ (магнитно-резонансная томография). Учитывая стоимость обследования, врач должен убедиться в необходимости его проведения. Назначается МРТ в случаях несоответствия клинической картины и объёма травмы, или для определения методики оперативного вмешательства. Если есть возможность, МРТ желательно делать сразу, поскольку данный метод имеет большую диагностическую информативность. Он может подтвердить повреждение менисков и хрящевой ткани сустава.

Лечение без операции

Нехирургическое лечение применяют с целью:

  • снятия болевого синдрома;
  • борьбы с отёком поврежденных тканей;
  • фиксации повреждённой ноги в области коленного сустава.

Оказание медицинской помощи на разных этапах:

  1. Доврачебная помощь. Начинать необходимо с иммобилизации сустава при помощи подручных средств или специально разработанных шин. Оказывать доврачебную помощь могут все люди, которые находятся возле потерпевшего или люди, которые прошли специальные курсы. Помимо иммобилизации, больному необходимо снять нагрузку с коленного сустава (лучше всего, чтобы пациент занял горизонтальное положение). Нужно использовать холод в любом виде: лёд, снег, холодная вода (если нет травм кожи), охлаждающий спрей. При повреждениях тканей под действием медиаторов увеличивается проницаемость сосудов, а это приводит к отёку с развитием болевого синдрома. Действие холода рефлекторно сужает сосуды, тем самым профилактирует развитие гемартрозов и гематом. Оказание помощи детям происходит по такому же алгоритму, подробнее читайте в этой статье. 
  2. Врачебная специализированная помощь. Начинается с момента приезда скорой помощи или после доставки пациента в травмпункт. Врачебная помощь включает в себя транспортную иммобилизацию (если фиксации не было, или она не способна обеспечить полное отсутствие движений в травмированном суставе), снятие болевого синдрома (используют нестероидные противовоспалительные средства или ненаркотические анальгетики). В стационаре врач определяет объём вмешательства, ставит точный диагноз, выбирает методику лечения (консервативную или оперативную).

В случаях, когда разрыв передней или задней крестообразной связки неполный (частичный, надрыв), а на рентгенограмме нет признаков повреждения костной и хрящевой ткани, врач может назначить простую иммобилизацию без оперативного вмешательства. Иммобилизация проводится при согнутом колене на двадцать градусов, срок иммобилизации составляет 21-30 дней. Трудоспособность восстанавливается через 35-45 дней.

Для борьбы с воспалительными реакциями и уменьшением реактивности тканей сустава, в условиях стационара назначают такие препараты:

  • Диклоберл. Дозировка 75 мг, использовать один раз в день внутримышечно.
  • Кетанов. Дозировка 5-10 мг, каждые 4 часа.
  • Ибупрофен. Дозировка 200-800 мг, принимать каждые 6 часов. Доза зависит от интенсивности боли и реактивности суставной ткани.

Также консервативная терапия включает пункцию коленного сустава, если есть гемартроз или сильный выпот. Консервативную терапию можно дополнить народной медициной, подробнее читайте в этой статье.

Комбинированные травмы, которые включают в себя повреждения связок, менисков, костей и кожи, могут сопровождаться осложнениями в виде присоединения бактериальной микрофлоры. С целью профилактики больному назначают антибиотики широкого спектра действия. Преимущественно используют антибиотики следующих групп:

  • цефалоспорины;
  • карбапенемы;
  • линкозамиды (при массивных повреждениях).

Нужна ли операция

Хирургическое лечение проводится в первые дни после травмы или по истечению 45 дней после нее. Определение сроков вмешательства зависит от нагрузок, которые будут приходиться на коленный сустав. Для продолжения спортивной карьеры или для сохранения полной функциональности сустава операцию делают в течение первых 5-7 дней.

Суть операции в первые дни заключается в сшивании и восстановлении собственной крестообразной связки с последующей иммобилизацией колена.

Если операция не была проведена в первые 5 дней, то в последующем раннем посттравматическом периоде делать её нельзя. Связано это с тем, что в течение 30 дней травмированные ткани восстанавливаются, и на этом фоне возникает повышенная реактивность сустава.

Для выполнения операции в позднем периоде используют эндоскопические методики с применением собственных связок или сухожилий. Преимущественно используют сухожильные части от нежной мышцы или центральную часть связки надколенника.

Ход операции:

  • определение точки начала и конца канала для новой связки;
  • формирование косого канала от большеберцовой к бедренной кости;
  • фиксирование аутотрансплантата или лавсановой ленты при помощи винтов.

Так формируют новую связку, которая способна сдерживать коленный сустав. Возобновлять прежний режим нагрузки колена можно не раньше, чем через 8 месяцев после оперативного вмешательства.

Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются:

  • наличие гнойных процессов кожи или в суставе;
  • пожилой возраст;
  • хронические заболевания в стадии декомпенсации.

Стоимость

При формировании цены учитываются:

  • место проведения операции (частная клиника или государственный стационар);
  • количество медикаментов для наркоза;
  • расходные материалы;
  • зарплата медицинского персонала;
  • оплата за использование оборудования.

Сколько стоит операция при разрыве передней или задней крестообразной связки:

Сумма колеблется в пределах от 800 до 2000 долларов. Разрыв крестообразной связки редко происходит без травмирования менисков или боковой связки, поэтому цена может возрастать с увеличением объёма операции.

Сопутствующие патологии коленного сустава

Механизм травмы передней КС сопутствует повреждениям боковых связок колена. Определить наличие комбинированного повреждения можно при помощи пальпации боковой связки по ходу её размещения. Пальпаторно можно определить место разрыва и его объём.

При скручивании бедра на фиксированной стопе происходит резкое перераспределение веса на один из менисков. В результате большой силы давления могут повреждаться мениск и хрящевая ткань на дистальной части бедренной кости, проксимальной части большеберцовой кости. Подробнее о лечении повреждений хрящевой ткани коленного сустава читайте в этой статье. 

Симптомом повреждения менисков является «заклинивание коленного сустава». Колено может сгибаться, но разгибание происходит с выраженным болевым синдромом и применением силы. Для точного определения места и зоны поражения следует проводить лучевую диагностику (рентгенография, МРТ).

Реабилитация

Применение лечебной гимнастики начинают через 24-48 часов после наложения гипса или проведения операции. Следует выполнять движения стопой и пальцами, производить движения в здоровых суставах (тазобедренном и голеностопном). Через каждый час необходимо напрягать мышцы бедра и голени. Такая гимнастика проводится ежедневно до момента снятия гипса. Основная задача лечебной гимнастики в первом периоде заключается в поддержании тонуса мышц бедра и голени, профилактике пролежней и улучшении кровотока для стимуляции регенеративных процессов. Подробнее о том, как правильно разрабатывать конечность после разрыва крестообразной связки, читайте в этой статье.

Видео с упражнениями

Из видео вы узнаете технику упражнений для реабилитации после разрыва крестообразных связок.

Итоги

  1. Разрыв крестообразных связок – тяжёлое состояние, которое требует комплексного лечения с применением хирургических и физиореабилитационных методов лечения.
  2. При неправильном лечении развивается расшатанность (нестабильность) колена и дегенеративное повреждение суставного хряща, передней или задней крестообразной связки коленного сустава.
  3. В 70% нестабильность коленного сустава сопровождается хроническими бурситами и тендовагинитами.
  4. Хирургическое лечение имеет более благоприятный прогноз, в сравнении с консервативной терапией.
  5. Срок реабилитации составляет от 40 до 90 дней, полное восстановление функции колена возможно не ранее 8 месяцев от начала получения травмы.
  6. Физиореабилитацию следует начинать с первых дней после операции и до полного восстановления утраченной функции.
drKavetskiy

drKavetskiy

Детский хирург. Изучал медицину в ВНМУ им. Н. И. Пирогова.

Навигация