Детальный разбор возможных видов и актуальных методов лечения перелома лодыжки

Перелом лодыжки – это травматическое повреждение целостности дистальных отростков большеберцовой или малоберцовой кости. Эти отростки называются лодыжками (в народе просто «косточка»). Травма является очень опасной, поскольку по задней поверхности лодыжек проходят артерии и нервы голени.

При повреждении артерий развивается сильное кровотечение, а после травмы нарушается кровоток в пальцах стопы. При повреждении нервов может формироваться осложнение Зудека‐Турнера. Это нейродистрофический синдром, из‐за которого возникает остеопороз (обеднение костной ткани) костей стопы, с последующим формированием переломов основы стопы.

Виды

В практической травматологии травмы лодыжки принято разделять по механизму травмы. Механизм может быть:

• супинационным (смещение стопы или ротация в голеностопном суставе вовнутрь);
• пронационным (движение стопы или ротация в голеностопном суставе наружу).

По локализации травмы перелом правого или левого голеностопного сустава может быть с медиальной стороны (внутренней лодыжки), или с латеральной (наружной лодыжки). Иногда повреждение происходит одновременно с двух сторон (двойной перелом лодыжек). Наиболее часто встречаются переломы латеральной лодыжки без смещения, реже – перелом латеральной лодыжки с небольшим смещением.

Актуальной остается классификация по месту локализации травмы и направлению линии разрушения кости. Выделяют такие повреждения:

1. 

   Варианты травмы лодыжки

   Краевой или боковой перелом лодыжки. Травма возникает с боковых сторон лодыжки на расстоянии до 5–10 мм от края. Такой вид повреждения лодыжки характеризуется тем, что при нём могут появляться отломки кости небольших размеров, которые сложно сопоставить.

2. Апикальный перелом лодыжки. «Апекс» – верхушка. При таком виде травмы зона повреждения локализуется на верхушке лодыжки (анатомически – это нижняя часть).
3. Косой перелом. Если происходит перелом косточки и большеберцовой кости, и в этот момент продолжает смещаться таранная кость, развиваются переломы медиальной лодыжки с формированием косой линии перелома (косой перелом наружной или внутренней лодыжки).

Существует такое понятие, как трещина косточки (неполный перелом лодыжки). Для данного вида травмы характерно то, что линия повреждения проходит между неповрежденными структурами и не разделяет кость полностью. Другим вариантом трещины является повреждение, при котором есть линия перелома, но смещения костных фрагментов не происходит.

Подробно о трещине лодыжки читайте здесь.

В зависимости от того, есть ли дополнительные повреждения костей и голеностопного сустава, выделяют такие подвиды перелома лодыжки:

1. открытый (при повреждении мягких тканей в области поврежденной лодыжки);
2. закрытый (если нет никаких повреждений мягких тканей);
3. перелом голеностопа со смещением (когда происходит смещение отломка кости);
4. перелом внутренней или наружной лодыжки без смещения (кости остаются в одной оси);
5. двусторонний (одновременный перелом двух лодыжек);
6. внутрисуставной перелом голеностопного сустава (трещина или раскол суставных хрящей голеностопа);
7. с вывихом (когда происходит вывих стопы в голеностопном суставе).

На все травмы нижней конечности приходится 55% переломов лодыжек, 20% – с вывихом в голеностопном суставе. 

Существуют и отдельные классификации. Наиболее простой в использовании является универсальная градация по месту получения травмы. Она происходит следующим образом:

• тип А: повреждение лодыжек ниже голеностопного синдесмоза;
• тип В: травма лодыжек на уровне синдесмоза;
• тип С: все травмы лодыжек, которые локализуются выше синдесмоза.

Данная классификация создана для удобства формирования диагноза врачами‐травматологами. При высоких повреждениях, типа С, процесс лечения более простой. Травмы на уровне синдесмоза являются наиболее тяжёлыми, поскольку требуют оперативного лечения для восстановления целостности связочного аппарата.

Причины

Рентген

Существует три механизма повреждения лодыжки: пронационный, супинационный, ротационный (скручивание при фиксированной стопе).

Перелом лодыжки пронационного типа происходит в момент, когда стопа поворачивается наружу, а действие осевой силы приводит к тому, что лодыжка ломается в момент контакта с таранной костью. Если травматическая сила мощная, то может происходить комбинированный перелом лодыжки с повреждением костей голени.

Если деструкция происходит в положении пронации стопы, есть большой риск повредить дельтовидную связку. При ротационных скручиваниях могут возникать апикальные, боковые переломы внешней или внутренней лодыжки. Иногда возникает отрыв косточки у места основания.

Случается так, что после деструкции лодыжки человек продолжает нагружать ногу (не успел упасть или разгрузить ногу), тогда возникает повреждение переднего синдесмоза голеностопного устава.

Супинационный перелом лодыжки правой или левой голени – это травма, которая возникает при резком или форсированном подворачивании стопы (поворот подошвой в медиальную сторону). Для супинационных переломов лодыжки характерно сопутствующее повреждение пяточно‐малоберцовой связки.

Если при диагностических мероприятиях было установлено, что возник косой перелом лодыжки с повреждением большеберцовой кости и вывихом стопы, то он называется полным, завершённым, супинационным переломом.

В практике существует ещё один классический вид перелома лодыжки. Если в момент воздействия травмы стопа была зафиксирована (езда на лыжах, сноуборде), возникает комбинированное повреждение: перелом лодыжки с задним вывихом стопы, с переломом переднего или заднего, дистального края костей голени – перелом Потта‐Десто.

Иногда фиксация одной стопы приводит к формированию ротационных травм, при которых ломается малоберцовая кость (на любом уровне). В момент скручивания отламывается нижний полюс косточки малоберцовой или большеберцовой кости.

ВАЖНО! Классическим вариантом повреждения лодыжки с одномоментным смещением таранной кости и стопы в голеностопном суставе является перелом Дюпюитрена.

Как выглядит травма: фото голеностопа

Смотрите снимки видов перелома лодыжки.

Первая помощь в домашних условиях

После того, как произошла травма, первая помощь должна оказываться по стандартному алгоритму. Для этого необходимо использовать:

1. Прикладывание холода. При травме лодыжек очень часто повреждаются поверхностные сосуды голени, которые идут к стопе. В тяжёлых случаях повреждения происходят в задней малоберцовой или задней большеберцовой артерии. При воздействии холода возникает рефлекторный спазм сосудов. При спазме сосудов замедляется ток крови, начинают формироваться тромбы, кровотечение останавливается. Из‐за сужения сосудов возникает уменьшение их проницаемости, отёчность снижается и не прогрессирует. С целью охлаждения можно использовать лёд. При отсутствии льда подойдут все замороженные продукты. Хорошим вариантом является применение спреев с эффектом охлаждения. Холод необходимо прикладывать не менее, чем на полчаса. После делается перерыв на 2–4 минуты.
2. Придать поврежденной ноге возвышенное положение. Делается это с целью улучшения венозного оттока назад к сердцу, для замедления притока артериальной крови. Из‐за негативного действия силы гравитации кровь поступает не так быстро. Это даёт возможность включиться в процесс факторам свертывания крови, остановить кровотечение в полость голеностопного сустава или под кожу, где нередко формируются гематомы из‐за повреждения медиальной и латеральной лодыжки. Возвышенное положение можно оказать при помощи подушки или комка вещей.
3. Обездвиживание. Если невозможно наложить шину, то ногу нельзя трогать до приезда скорой помощи. Для того, чтобы самому правильно наложить шину, необходимо изучить информацию, которая находится здесь.

Обезболивания лодыжки не всегда можно добиться с помощью обычных домашних анальгетиков. Сильная боль может немного уменьшиться, но этого достаточно для транспортировки в травмпункт или больницу. В домашних условиях пострадавшему дают обычные таблетки на основе НПВС (нестероидные противовоспалительные средства). К таким препаратам относят:

• Ибупрофен (по 200 мг 2–3 раза в день, 800 мг – максимальная доза);
• Индометацин (по 25–50 мг 2–3 раза в день, максимальная доза – 200 мг);
• Диклофенак (в уколах или таблетках, по 50–75 мг, максимальная доза – 300 мг).

Можно провести внутрисуставное введение 0.5% раствора Новокаина или 2% Лидокаина.

Как узнать повреждение: симптомы и признаки

Для постановки точного диагноза используют три метода:

1. опрос о механизме травмы (как произошло травмирование, в какую сторону повернулась нога, была ли конечность зафиксирована);
2. пальпация ноги (применяют легкую поверхностную пальпацию);
3. рентгенологическое исследование (проводится для подтверждения, определения локализации).

Установить наличие деструкции кости можно при помощи пальпации и осмотра. Обращать внимание нужно на такие признаки перелома ноги в щиколотке:

• 

  Вывих голеностопа и перелом лодыжки

  патологическая подвижность лодыжки (смещение в стороны, вовнутрь, неестественное выпирание наружу);

• ощущение проваливания при пальпации;
• наличие звука крепитации (во время прощупывания возникает звук трения кусочков костей друг о друга);
• наличие кусочков костей в открытой ране;
• изменение длины ноги.

Изменение длины ноги может происходить по причине повреждения большеберцовой кости при переломе Потта‐Десто.

При переломе лодыжки нога, как правило, занимает вынужденное положение и сгибается в сторону, противоположную месту перелома лодыжки.

При попытке разогнуть стопу возникает сильная боль. Боль возникает по причине возрастания давления на травмированные участки.

При травме по механизму ротации стопа приобретает вальгусное изменение и находится постоянно в таком положении. При супинационной травме стопа развернута вовнутрь, а при пронационной – наружу.

ВАЖНО! В случаях повреждения только одной лодыжки, иногда функция стопы сохраняется, человек может даже ходить. Это приводит к сильным повреждениям голеностопного сустава. 

Травма, комбинированная с вывихом стопы, имеет специфическую картину. Деформация может происходить в двух местах одновременно: в месте перелома, в месте вывиха.

Как определить перелом лодыжки. Дополнительные признаки:

• боль;
• невозможность двигать ногой;
• отёк;
• онемение стопы;
• посинение и развитие подкожной гематомы;
• хруст при движении.

Все эти симптомы перелома лодыжки без или со смещением возникают из‐за повреждения тканей. Но для выбора тактики лечения объективного осмотра недостаточно, необходимо проводить другие диагностические мероприятия.

Диагностика

Снимок до и после лечения

Для диагностики используют рентгенологический метод. Снимки делают в двух стандартных проекциях. На рентгене можно увидеть линию деструкции кости и количество осколков.

Минусом рентгенологического исследования является то, что нельзя нормально увидеть повреждения синдесмоза и внутрисуставные повреждения голеностопа. С этой целью применяют артроскопию, или делают открытую диагностику непосредственно в операционном зале (при массивных повреждениях с большими дефектами кожи).

Рентгеновский снимок делают всегда 2 раза: до начала лечения и после него. Второй снимок позволяет увидеть эффективность лечения и показывает, правильно ли сделана репозиция костей.

Как быстро вылечить

Комплекс и масштаб лечения зависит от таких факторов:

• Вид перелома. При смещении костей и появлении большого количества осколков проводят операцию. Если смещения и осколков нет, применяют консервативную терапию.
• Возраст пациента. У людей старшего возраста (после 50 лет) лучшим вариантом будет остеометаллосинтез, поскольку естественные регенераторные свойства костей снижаются. Детские переломы голеностопа заживают относительно быстро, и потому можно обойтись гипсовой иммобилизацией.
• Объём повреждений. При переломе комбинированного типа с разрывом связок, повреждением нерва или задних берцовых артерий операция необходима в любом случае.

Лечение должно быть комплексным. Для того, чтобы получить необходимый объём лечения, используют консервативные и хирургические методы, лечебную физкультуру.

Консервативная терапия

Пациенты, у которых перелом голеностопа произошёл без смещения, после наложения гипса могут лечиться в домашних условиях.

Подробно о наложении гипса и фиксаторов при переломе лодыжек читайте здесь.

В первые 3 дня взрослым и детям назначают курс обезболивающей терапии, который включает в себя приём НПВС:

• Ибупрофен;
• Диклофенак;
• Кетанов.

Если динамика выздоровления позитивная, НПВС можно не принимать. Бывает так, что после повреждения лодыжки начинает быстро прогрессировать отёк, нарастает болевой синдром.

Подробно о борьбе с отёком и болью в лодыжке после перелома читайте здесь.

Операция

Метод хирургического соединения костей

Хирургическое лечение применяют в тех случаях, когда нельзя пользоваться консервативными методами, в случаях повреждений связок и синдесмоза.

Если из‐за массивных кожных повреждений нельзя наложить гипс, проводят вытяжение за пяточную кость, на которую цепляют груз 2–4 кг. Вытяжение длится 3–4 недели, после чего его заменяют гипсовой повязкой сроком до 3 недель.

Подробно о хирургических и консервативных методах лечения перелома лодыжки читайте здесь.

Оперативное вмешательство считается идеальным, если оно проводится в первые 6–10 часов после получения травмы. Наиболее распространённой методикой оперативного лечения перелома лодыжек является остеометаллосинтез. Применяют спицы, винты и проволоки.

При разрывах или отрывах связок их сшивают, прикрепляют к кости при помощи винтов. Поврежденные ткани высекают и сшивают. Ведение пациентов не отличается от ведения консервативных больных.

Что делать после выписки из стационара

После выписки из стационара лечение не должно останавливаться. Очень часто после заживления перелома лодыжек формируется остеоартроз голеностопного сустава. Для того, чтобы предупредить такие изменения, необходимо выполнять следующие рекомендации:

1. давать минимальные нагрузки на протяжении двух недель после снятия гипса;
2. постепенно увеличивать время ходьбы без опоры;
3. соблюдать диету, обогащённую коллагеном и витамином С (она дополняется желатином);
4. применять согревающие мази (Бадяга) для улучшения циркуляции крови;
5. выполнять массаж и гимнастику для стопы.

В первые месяцы после выписки следует быть осторожными при подъеме веса, беге и прыжках. Лодыжки относительно тонкие, а костяная мозоль за это время сформироваться полностью не успеет, поэтому любые изменения в режиме нагрузок при переломе лодыжки потенциально опасны развитием новых переломов.

ЛФК для голеностопного сустава

Для быстрого выздоровления и профилактики атрофических явлений в мышцах и суставах следует применять комплексы лечебной физкультуры. Можно использовать как отдельные упражнения для суставов, так и полноценную гимнастику для всего тела.

Подробно о ЛФК для голеностопного сустава читайте здесь.

Восстановление: может ли человек ходить при переломе

Перемещение с костылями

Полное восстановление после перелома одной лодыжки занимает от 2 до 4 месяцев. Ходить в гипсе при переломе голеностопного сустава без смещения необходимо 2–3 недели. При одновременном переломе двух лодыжек время восстановления увеличивается на 1–2 месяца, поскольку нет опоры для перераспределения нагрузки (когда ломается одна, нагрузка приходится на здоровую кость).

Подробно о сроках восстановления после перелома лодыжки читайте здесь.

Переломы с вывихом и разрывом связок требуют более длительной регенерации и применения хирургических методик лечения. Организм всегда дольше восстанавливается после внутренних вмешательств, чем после внешнего воздействия. Заживление связок происходит около 6 месяцев, а заживление хряща – около четырех. В целом, приступать к нагрузкам можно не раньше, чем через полгода. При обычных переломах без смещений и оперативных вмешательств – через 4 месяца.

Ходить при переломе лодыжки можно, начиная со второй недели.

Для ходьбы необходимо использовать костыли или другие опоры. Опираться на ногу без опоры можно спустя 1,5–2,5 месяца (период зависит от объёма травмы). Для того, чтобы в период ношения гипса не возникало атрофии в мышцах голени и нервных окончаниях стопы, пальцами можно шевелить, немного их сгибать.

Сколько дней больничный

Больничный выдают на весь период ношения гипса. Сначала выдают на 7 дней, а потом – на 14 и 21 день. Для продления документа необходимо собирать врачебную экспертную комиссию.

Последствия

Самыми неблагоприятными последствиями травмы являются:

• артроз голеностопного сустава;
• хронический болевой синдром;
• остеопороз костей стопы (при повреждении нервных сплетений).

Последствиями после неправильного лечения могут быть:

• деформация стопы в голеностопном суставе;
• формирование абсцессов в области травмы (из‐за плохой очистки);
• неправильное сращение с формированием болевых ощущений при ходьбе;
• пережатие сосудов и нервов тугой гипсовой повязкой, атрофия мышц голени.

Самими неблагоприятными для жизни являются артроз голеностопа и остеопороз костей стопы.

Итоги

1. Перелом лодыжки – травма, которая возникает при воздействии травматической силы в момент ротации, пронации и супинации стопы.
2. Первая помощь основана на трех мероприятиях: холод, возвышенное положение, иммобилизация.
3. К достоверным симптомам перелома относят деформацию лодыжек, наличие крепитации и ощущение провала при пальпации.
4. Для диагностики используют рентгенографию и артроскопию.
5. Проводят консервативное и хирургическое лечение.
6. Восстановление занимает от 4 до 6 месяцев.
7. Наиболее неблагоприятным последствием является развитие артроза голеностопного сустава.