Перелом лодыжки со смещением: операция с пластиной, время реабилитации и больничного, лечение травмы двух и трёх отростков | Болезни суставов
Болезни суставов
Здесь пишут врачи

Введение

Alexandr Olefir

Alexandr Olefir


Переломы суставов

4 основных метода лечения перелома лодыжки со смещением. О сложной травме простыми словами

Перелом лодыжки со смещением является одной из наиболее часто встречаемых травм нижней конечности и опорно-двигательного аппарата в целом. Пик возникновения данного нарушения целостности костной ткани приходится на зимне-осенний период, так как механизм образования связан с подворачиванием ноги при падении на скользкой поверхности.

Перелом лодыжки со смещением является опасной травмой, так как образовавшиеся костные отломки могут привести к нарушению целостности крупных сосудов, нервных стволов, связочного аппарата и окружающих мягких тканей.

Причины, анатомические особенности

Механизм образования перелома лодыжки со смещением может быть связан как с прямым воздействием травмирующего фактора непосредственно на область голеностопа, так и с опосредованным (непрямым). В первом случае перелом появляется из-за удара в область одной из лодыжек, что одновременно приводит к смещению отломков. Механизм наблюдается при:

  • ДТП;
  • падении тяжелого и твердого предмета на голеностоп;
  • в ходе драки.

Влияние «непрямого» травмирующего фактора на лодыжки возникает при подворачивании ноги. Причины:

  • скользкая или неровная поверхность тротуара;
  • неудобная обувь;
  • катание на роликовых или обычных коньках;
  • занятия спортом без достаточной разминки.

Выделяют состояния, которые значительно увеличивают вероятность возникновения травмы:

  • дегенеративные процессы в опорно-двигательном аппарате, сопровождающиеся снижением плотности и эластичности ее элементов (при остеопатии, хондродисплазии, артрозе, артрите, остеопорозе, остеомиелите);
  • недостаток солей кальция в организме в результате различных физиологических явлений (беременность и вскармливание грудью, период активного роста у молодых людей, пожилой и старческий возраст);
  • недостаточное поступление или усваивание кальция (несбалансированное питание, недостаток витамина Д3, заболевания пищеварительного тракта);
  • нарушения обмена веществ и гормонального фона (гипер- или гипотиреоз, опухоли коры надпочечников).

Опасность образования перелома лодыжки со смещением заключается в особенностях анатомического строения данной области.

Голеностопный сустав соединяет кости голени со стопой посредством связок и конгруэнтных поверхностей суставных щелей. Последняя образуется в том числе отростками мало- и большеберцовых костей. Именно эти отростки, которые внешне представляют из себя «вилку», фиксированную на трех костях (таранной, пятной и ладьевидной), представляют из себя медиальную и латеральную лодыжки. Помимо структур опорно-двигательного аппарата, в этой области располагаются крупные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные волокна.

Возникновение острых фрагментов кости при переломе со смещением приводит к высокой вероятности повреждения таких структур:

  • икроножного нерва;
  • подкожного нерва;
  • средней поверхностной лодыжечной артерии;
  • ветви задней большеберцовой артерии;
  • сухожилий сгибателей пальцев;
  • большеберцового нерва и его ветви;
  • задней большеберцовой артерии и ее ветви;
  • одноименных венозных сосудов.

Помимо указанных нервов и сосудов, здесь находится большое количество связок и мышечных волокон. При отсутствии правильно оказанной медицинской помощи обычный перелом со смещением может привести к нарушению целостности и выпадению чувствительности, кровоснабжения, а также мышечной активности в голеностопе и стопе.

Виды, степени тяжести 

В клинической практике используются общие классификации и степени оценки тяжести травмы. Основаны они на механизме травмирующего фактора, наличии повреждения одной или двух лодыжек (двусторонний перелом со смещением), вовлечении окружающих костных структур, а также присутствии смещения и нарушения целостности кожных покровов.

С точки зрения механизма образования перелома лодыжки, выделяют такие типы травм:

  • Пронационно-абдукционный – возникает при выворачивании стопы при ее подворачивании. Особенностью этой травмы является нахождение стопы в неправильном, приведенном состоянии. Чаще всего наблюдается перелом одной лодыжки со смещением, что сочетается с большим количеством надрывов связочного аппарата голеностопа.
  • Аддукционно-супинационный тип – наблюдается при чрезмерном повороте стопы. В данной ситуации происходит перелом одной из лодыжек со смещением и вывихом стопы кнутри. Перелом возникает непосредственно возле суставной поверхности.
  • Перелом лодыжки при ротации – это результат чрезмерного выворачивания стопы как кнутри, так и кнаружи. В случае подобного воздействия силы возникает перелом обеих лодыжек в месте проекции голеностопного устава. Нередко травма сочетается с отрывом большеберцовой кости в ее задней части. Данная ситуация очень опасна, так как образуется большое количество острых костных фрагментов, которые никак не фиксируются связочным аппаратом и могут привести к серьезным осложнениям.
  • Перелом при чрезмерном сгибании – может возникать в результате прямого или опосредованного действия на голеностопный сустав. Возникает перелом лодыжки с образованием костного фрагмента типичной треугольной формы. Обычно такой тип перелома лодыжки не сопровождается ее смещением.
  • Комбинированный перелом – является наиболее опасным, так как он является результатом одновременного воздействия нескольких из вышеперечисленных механизмов, что сопровождается двух- или трехлодыжечными переломами, расхождением костей голени и значительным смещением фрагментов.

Выделяют такие типы перелома:

  • однолодыжечный – наблюдается нарушение целостности одной из лодыжек;
  • двухлодыжечный – одномоментная патология медиальной и латеральной лодыжки;
  • трехлодыжечный – перелом со смещением наружной и внутренней лодыжки, сочетанный с отрывом задней поверхности большеберцовой кости.

Кроме того, специалисты выделяют закрытые и открытые переломы со смещением. Второй вид является более опасным, так как может привести к серьезной кровопотере и развитию геморрагического шока.

Не менее важным является определение степени тяжести травмы при переломе лодыжки со смещением.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень. Ниже представлены клинические картины, соответствующие каждой из них:

  • Легкая степень тяжести диагностируется при отрывном переломе медиальной лодыжки с разрывом дельтовидной связки и отсутствии смещения относительно своего нормального положения таранной кости, при повреждении латеральной лодыжки с разрывом боковой внутренней связки, а также в случаях отрывного перелома латеральной лодыжки и разрыва наружной связки.
  • Средняя степень тяжести устанавливается при отрывных переломах внутренней лодыжки, косых переломах латеральной лодыжки со смещением и вывихом таранного блока кнаружи, повреждении наружной лодыжки и разрыве внутренней боковой связки, а также при отрывных переломах наружной лодыжки в комбинации с косыми переломами внутренней лодыжки и внутренним подвывихом таранного блока.
  • Тяжелая степень диагностируется при отрывных переломах медиальной лодыжки, разрывах межберцового синдесмоза, косых переломах малоберцовой кости, отрывных переломах обеих берцовых костей в комбинации с разрывом дельтовидной связки, а также при смещении оторванной наружной лодыжки кпереди.

Фото голеностопного сустава

На изображениях ниже представлены различные виды перелома лодыжки, послеоперационный рубец и положение ноги при травме.

Перелом латеральной лодыжки без смещения

Перелом двух лодыжек без смещения

Перелом латеральной лодыжки со смещением

Перелом двух лодыжек со смещением

Внешний вид ноги при двухлодыжечном переломе со смещением

Выполнение металлоостеосинтеза

Снимок при выполненном металлоостеосинтезе после двухлодыжечного перелома со смещением

Рубец после выполненного металлоостеосинтеза

Симптомы 

Клиническая картина перелома лодыжки со смещением зависит от множества факторов, среди которых тяжесть травмы, количество поврежденных костей, наличие или отсутствие смещения, а также повреждения кожных покровов. Нередко встречаются случаи, когда пациент с переломом одной лодыжки без смещения отмечает лишь болезненность и отек, в связи с чем обращается за медицинской помощью лишь спустя некоторое время после получения травмы.

В случае со смещением, симптомы являются более выраженными, так как страдает функция конечности, значительно прогрессирует отек, а также меняется внешний вид голеностопа.

Наиболее яркие проявления данной травмы:

  1. боль;
  2. отёк;
  3. гематомы;
  4. крепитация;
  5. нарушение работоспособности конечности;
  6. изменение положения стопы.

Боль может появляться сразу же после влияния травмирующего фактора, или некоторое время спустя, так как иногда повышенная активность симпатической нервной системы и концентрация адреналина в крови блокируют болевые рецепторы. В других ситуациях, когда пациент подвернул ногу или уронил что-то тяжелое на голеностоп, болевой синдром появляется сразу же, имеет высокую интенсивность, что опасно развитием болевого шока.

Отек является неизменным спутником переломов кости и воспалительных явлений. В соответствии с анатомическим строением голеностопа, здесь проходит большое количество лимфатических и кровеносных сосудов, нарушение целостности которых немедленно приводит к увеличению травмированной области и стопы в объемах, сглаживанию кожного рисунка. Вторым фактором, способствующим усилению отека, является воспалительный процесс, вызванный нарушением целостности костей и мягких тканей, с последующим притоком медиаторов воспаления.

Гематомы неизменно появляются при переломе лодыжки со смещением. Они могут быть различных размеров. Связано это может быть как с повреждением крупных сосудов острыми фрагментами костей, так и с нарушением целостности надкостницы, в составе которой находится большое количество артериол и венул.

Наличие крепитации – характерный признак перелома. Чаще всего определить его может только квалифицированный специалист путем пальпации предполагаемого места перелома.

Нарушение нормальной работоспособности стопы и голеностопного сустава. Этот симптом наблюдается из-за повреждения связок, нервных волокон и костных структур голеностопа.

Изменение положения стопы – характерный симптом для перелома лодыжки со смещением. Чаще всего это говорит о сложном характере травмы, наличии вывихов или подвывихов одновременно с переломом голеностопа со смещением.

Первая помощь

Правильное оказание первой помощи человеку со смещенным переломом лодыжки – гарантия снижения вероятности тяжелых осложнений при дальнейшем лечении.

Острые сместившиеся фрагменты кости могут нанести серьезный ущерб анатомическим элементам голеностопа и привести к удлинению процессов заживления, увеличить риск выпадения чувствительности различных зон стопы.

Пошаговый алгоритм оказания помощи:

Шаг 1. Вызовите скорую помощь.

Шаг 2. Постарайтесь не перемещать пострадавшего. Чтобы не усугубить имеющиеся травмы, подложите под травмированную конечность валики, сделанные из подручных средств. Подойдет свернутая в рулон одежда. Таким образом вы обеспечите ноге постоянное и устойчивое положение. Снимите обувь с пораженной стопы, так как прогрессирующий отек приведет к значительному сдавлению мягких тканей.

Шаг 3. Внимательно осмотрите травмированную ногу на предмет наличия открытого перелома лодыжки. В случае нарушения целостности кожных покровов, у человека может открыться кровотечение. Для того, чтобы предотвратить геморрагический шок – воспользуйтесь жгутом или любым аналогом, передавив ногу на 25-30 сантиметров выше раны. Обязательно сделайте пометку со временем установления жгута.

Шаг 4. Выясните у пациента наличие аллергической реакции на препараты, после чего проведите профилактику болевого шока. Для этого подойдут обезболивающие препараты, которые есть в автомобильной аптечке – Кетанов, Нурофен, Анальгин.

Шаг 5. Далее необходимо закрыть раневой дефект стерильной повязкой. Для этого обработайте края раны антисептиком, наложите бинтовую повязку без излишнего сдавливания тканей.

Шаг 6. Зафиксируйте травмированную ногу при помощи наложения шины. Более подробная информация о методике наложения шины при переломах лодыжки со смещением представлена в этой статье. В тех ситуациях, когда необходимо обходиться подручными средствами, используйте доски, лыжи, лопаты. В крайнем случае можно обездвижить поврежденную ногу, прикрепив ее к здоровой.

Шаг 7. Приложите лед или охлаждающий элемент к голеностопу для предотвращения прогрессирования отека, а также профилактики внутренних гематом. Не забывайте каждые 15-20 минут убирать холод от раны.

Шаг 8. Ожидайте приезда скорой помощи, подготовьте пострадавшего к транспортировке в медицинское учреждение.

Мероприятия первой помощи при переломах лодыжки со смещением направлены на предотвращение следующих осложнений:

  • переход закрытого перелома в открытую форму;
  • повреждение сосудов и нервов;
  • смещение отломков кости;
  • возникновение различных вывихов или подвывихов;
  • прогрессирование геморрагического и травматического шока.

Диагностика

Выполняются следующие мероприятия:

  • опрос по поводу жалоб пациента;
  • визуальный осмотр травмированной области;
  • пальпация голеностопа;
  • рентгенография в двух или трех проекциях;
  • компьютерная или магнитно-резонансная томография;
  • ультразвуковое исследование голеностопного сустава.

Вышеперечисленных методов достаточно для установления точного диагноза, выявления наличия осложнений и подбора наиболее подходящей тактики лечения в каждом конкретном клиническом случае.

Лечение

Лечебная тактика подбирается пациенту в зависимости от тяжести травмы, возраста, наличия различных показаний и противопоказаний. Сегодня используются такие методики:

  • вытяжение костей нижней конечности с наложением гипсовой повязки;
  • выполнение ручной репозиции с последующим использованием гипса;
  • хирургическое лечение с выполнением металлоостеосинтеза.

Более подробная информация о симптомах и поэтапном лечении перелома лодыжки представлена в этой статье.

Консервативная терапия

К консервативным методам лечения перелома лодыжки со смещением относят наложение иммобилизирующей гипсовой повязки и выполнение закрытой ручной репозиции.

Репозиция. Эта методика подходит только в тех случаях, когда смещение костных отломков имеет незначительный характер и вернуть их на нормальное место можно при помощи закрытой ручной репозиции. Данная процедура является достаточно болезненной, поэтому выполняется только в условиях местного обезболивания и введения миорелаксантов короткого действия.

Это нужно для того, чтобы спазмированные мышцы, фиксирующие голеностоп в определенном положении, расслабились и позволили доктору восстановить правильную структуру кости. Далее выполняется наложение гипсовой повязки.

К положительным сторонам лечения гипсом относят простоту и дешевизну, что позволяет использовать его повсеместно, с небольшими затратами со стороны пациента. Единственной отрицательной стороной является необходимость периодического переналожения повязки, так как отек после перелома постепенно уменьшается, что приводит к появлению свободного пространства между гипсом и голеностопом, а также ухудшению фиксирующей способности.

Возможно вас также заинтересует статья о консервативных методах лечения перелома лодыжки, методах ускорения регенерации костной ткани.

Длительность ношения гипсовой повязки

Сроки, необходимые для восстановления целостности костной ткани при переломе лодыжки со смещением у каждого человека могут отличаться, что связано с возрастными особенностями и способностью к регенерации. В среднем, гипсовую повязку накладывают на срок от 4 до 8 недель. Молодым людям достаточно одного месяца для того, чтобы сформировать состоятельную костную мозоль. Пациентам среднего возраста для этого необходимо около полутора месяцев.

Пожилым людям требуется срок около 2 месяцев, что связано с замедленным обменом веществ и сниженными регенераторными возможностями костной ткани. Вообще контролировать процесс срастания лодыжечных отростков с костями голени принято рентгенологическими снимками.

О методиках иммобилизации нижней конечности при растяжениях и переломах лодыжки читайте здесь.

Когда необходимо вытяжение

Скелетное вытяжение при переломах лодыжки со смещением выполняется крайне редко. Связано это с тем, что продолжительность данного метода лечения достаточно велика, что доставляет пациенту множество неудобств и может привести к явлениям застойной пневмонии, появлению пролежней без должного ухода.

Вытяжение используется в тех ситуациях, когда выполнение одномоментной закрытой ручной репозиции не представляется возможным, а хирургическое лечение противопоказано в виду тяжелого общего состояния пациента.

Операция на голеностопе

Назначение хирургической методики лечения при переломах лодыжки со смещением может осуществляться при наличии таких осложняющих факторов:

  • выполнение закрытой ручной репозиции невозможно или неэффективно;
  • у пациента открытый перелом;
  • двойной или тройной перелом лодыжки со смещением;
  • наличие разрывов связок и расхождения костей голени.
ВНИМАНИЕ! Двойной перелом лодыжки со смещением может не требовать операции.

Основные задачи оперирующего травматолога:

  • выполнение открытой ручной репозиции фрагментов кости;
  • металлоостеосинтез;
  • восстановление целостности разорванных или надорванных сухожилий;
  • эвакуация содержимого гематом;
  • полная остановка кровотечения;
  • обработка краев раны и закрытие кожного дефекта шовным материалом.

В современной травматологической практике выполняется металлоостеосинтез при помощи пластины из специального материала, не вступающего в реакцию с иммунной системой организма. Применяется она для:

  • восстановления межберцовых соединений;
  • восстановления целостности медиальной или латеральной лодыжки;
  • репозиции фрагментов большеберцовой кости.

Техника операции заключается в следующем:

  1. выполняется хирургический доступ в месте проекции поврежденной кости, основываясь на данных рентгенографии;
  2. осуществляется гемостаз, эвакуируются кровяные сгустки;
  3. производится визуальная оценка повреждений;
  4. подготавливается площадка для установления пластины, счищается надкостница;
  5. пластина устанавливается таким образом, чтобы отломленный фрагмент был фиксирован к продолжению большеберцовой или малоберцовой кости (при переломе со смещением медиальной или латеральной лодыжки соответственно);
  6. выполняется восстановление надорванных или разорванных сухожилий специальным швом;
  7. контроль гемостаза;
  8. послойное закрытие раневого дефекта с установлением резиновых дренажей;
  9. наложение гипсовой повязки.

Этапы операции при переломе голеностопа со смещением и сопутствующим вывихом могут отличаться.

При травме двух лодыжек (двойной перелом)

Наличие двухлодыжечного перелома со смещением достаточно редко требует выполнения хирургического вмешательства. В большинстве случаев выполняется закрытая ручная репозиция. Тем не менее, помощь хирурга может потребоваться при повреждении сосудов, разрывах сухожилий и других осложнениях.

Особенностью выполнения операции является необходимость фиксации обеих лодыжек металлическими элементами. Латеральная лодыжка крепится к малоберцовой кости посредством пластины, фиксированной специальными шурупами. Медиальная лодыжка устанавливается на свое место посредством введения длинного шурупа, проходящего через отросток в большеберцовую кость под углом примерно в 45-50 градусов.

При тройном переломе

Хирургическое лечение при трехлодыжечном переломе со смещением относится к разряду неотложных. Пациента при этом вводят в общий наркоз, в положении лежа на животе. Далее оперирующий травматолог производит продольный длинный разрез в проекции латерального края ахиллова сухожилия.

После того, как визуализируются поврежденные участки костей, стопа удерживается в положении под прямым углом относительно голени, а фрагменты фиксируются специальными винтами.

Главной особенностью является то, что преимущество отдается методике наружного чрескостного остеосинтеза. Обусловлено это тем, что после того, как целостность сустава будет восстановлена (по прошествии 3-6 месяцев), извлечь металл можно будет только при условии использования данного метода.

Стоимость 

Оперативное лечение никогда не было дешевым методом, так как для его обеспечения требуется большое количество качественных расходных материалов. Потребуются такие расходные материалы:

  1. препараты для премедикации;
  2. анестезиологический комплект для интубации;
  3. препараты для обеспечения наркоза и восполнения кровопотери;
  4. стерильные халаты и перчатки для всей хирургической бригады;
  5. элементы для осуществления остеосинтеза;
  6. одноразовый атравматический шовный материал;
  7. перевязочный материал;
  8. препараты для комплексной терапии в ходе вмешательства и для послеоперационного периода.

Общая стоимость операции с пластиной при переломе лодыжки со смещением полностью зависит от качества и страны производства указанных выше материалов. К примеру, одна лишь пластина для металлоостеосинтеза может стоить от 100$ и выше.

Сколько лежать в больнице 

На протяжении первых суток пациент находится в реанимации, выходит из наркоза и полностью восстанавливает сознание.

Далее его переводят в общую палату, где на протяжении последующих 7-10 суток, до снятия швов, пациент получает назначенную доктором консервативную терапию, выполняются перевязки послеоперационной раны. При условии отсутствия осложнений, по истечении указанного выше срока, больному снимают швы, повторно накладывают гипсовую повязку, консультируют касательно нагрузок на конечность и отпускают домой.

Длительность больничного после операции с пластиной

Дома пациенту предстоит длительный процесс восстановления. Чтобы сформировалась плотная и твердая костная мозоль, необходимо от 1 до 2 месяцев. После этого нога извлекается из гипса, больной приступает к периоду реабилитации, который занимает от 8 недель до 6 месяцев.

Более подробная информация о том, когда можно наступать на ногу при переломе лодыжки, здесь.

Терапия дома

В домашних условиях лечение после операции может иметь вспомогательный характер. Необходимо минимизировать отек мягких тканей в области нижней конечности для улучшения кровоснабжения. Для этого применяются противовоспалительные (Нимесил) и калийсберегающие мочегонные препараты (Спиронолактон). Рекомендован прием лекарственных средств с кальцием и витамином Д3.

Более подробно об устранении отека при переломе лодыжки со смещением читайте в этой статье.

Также вас может заинтересовать статья о лучших мазях, позволяющих устранить болевой синдром, отек при растяжениях голеностопа и переломах лодыжки.

Реабилитация после установки пластины (сразу после гипса)

Процесс реабилитации после перелома лодыжки со смещением является достаточно длительным. Еще сильнее удлиняет этот период наличие оперативного вмешательства с металлоостеосинтезом.

Реабилитация при переломе обеих лодыжек со смещением после операции идентична реабилитации при других видах патологии.

Реабилитация заключается в выполнении таких составляющих:

  1. выполнение массажа или самомассажа голеностопа;
  2. разминочные упражнения;
  3. физиотерапия;
  4. выполнение ЛФК;
  5. плавание в бассейне;
  6. использование солевых и контрастных ванночек.

Более подробно о процессе реабилитации после перелома лодыжки со смещением читайте в этой статье.

Сроки: время, за которое восстановится нога

Реабилитация после установки пластины занимает от 2 до 3 месяцев, так как кость хорошо срастается благодаря полной иммобилизации металлическим каркасом. Хоть протез изготавливается из индифферентных для иммунной системы материалов, некоторые реакции все же встречаются, что немного усложняет процессы заживления.

Тем не менее, по прошествии 2 месяцев нога извлекается из гипса, еще через 2-3 месяца человек уже может самостоятельно ходить, не ощущая при этом дискомфорта в нижней конечности.

Упражнения для быстрой реабилитации после перелома лодыжки со смещением:

  1. вращение стопами в положении лежа;
  2. подъемы на носки;
  3. растягивание икроножной мышцы;
  4. сжимание и разжимание пальцев на ногах;
  5. приседания;
  6. перекатывание небольшого мячика стопой;
  7. плавание.

Возможные осложнения

Осложнения, характерные для послеоперационного периода при переломе лодыжки со смещением:

  • возникновение подвывиха или стопы;
  • появление псевдоартроза;
  • хроническая хромота и болевой синдром в голеностопе;
  • расхождение синдесмоза большеберцовой и малоберцовой костей;
  • неправильное восстановление костной структуры;
  • появление деформирующего остеоартроза;
  • плоскостопие 2-3 степени;
  • воспалительные явления в пяточном нерве;
  • перелом пяточного бугра с отрывом ахиллова сухожилия (при абсолютном несоблюдении рекомендаций специалиста, нагружении ноги во время реабилитации);
  • при осколочном переломе голеностопа может наблюдаться контрактура.

Существует отдельная классификация осложнений, вызванных непосредственно оперативным вмешательством:

  • остеомиелит;
  • развитие сепсиса;
  • формирование абсцесса;
  • осложнение тромбофлебитом вен нижних конечностей.

Заключение

Перелом лодыжки со смещением – серьезная травма, опасная своими осложнениями. Выделяют несколько способов лечения, выбор зависит от тяжести состояния пациента и объема вовлеченных костей. Рекомендуется оказать первую медицинскую помощь пострадавшему и немедленно обратиться за квалифицированной консультацией в медицинское учреждение с травматологическим отделением.

Грамотные действия доктора помогут минимизировать последствия перелома. Безукоризненное соблюдение его рекомендаций даст возможность предупредить появление отдаленных осложнений и полностью восстановить функцию конечности. Берегите себя и следите за своим здоровьем!

Полезное видео

Посмотрите видео об особенностях анатомического строения голеностопа, причинах перелома лодыжки, а также о современных методах лечения и восстановления после этой травмы.

Alexandr Olefir

Alexandr Olefir

Навигация