Повреждение плечевого сплетения: характеристика травмы, симптомы, причины и последствия | Болезни суставов
Болезни суставов
Здесь пишут врачи

Введение

Дарина Британчук

Дарина Британчук

Врач-интерн по специальности неврология. Закончила ВНМУ им. Н. И. Пирогова. В своих статьях указываю только достоверную информацию, помогающую распознать болезнь и побороть ее последствия. Настаиваю на консультациях с врачами перед началом любого метода лечения.


Травмы суставов

Характеристика повреждения плечевого сплетения: методы диагностики и лечения патологии

Из всех пациентов, жалующихся невропатологу на нарушение подвижности или чувствительности верхней конечности, почти 40% имеют травму плечевого сплетения. Эта патология требует быстрого врачебного вмешательства, поскольку связана с нервными структурами. А они восстанавливаются не менее, чем за полгода с момента старта реабилитации.

Поэтому стоит отметить не только причины, по которым происходит травма, но и всевозможные симптомы с методами лечения. Прогноз при патологии будет благоприятным, стоит только подобрать личную схему терапии заболевания.

Причины, провоцирующие факторы

Травма плечевого сплетения называется плексопатией. Причины этого явления:

  • огнестрельные ранения над- и подключичных областей;
  • переломы ключицы, первого ребра, периоститы первого ребра;
  • вывихи плечевого сустава;
  • травмы по причине перерастяжения сплетения (при быстром и сильном отведении руки назад);
  • травматическое воздействие, когда рука заложена за голову, а голова повернута в противоположную от конечности сторону.

Травма возникает по причине растяжения нервных волокон, разрыва или надрыва ствола плечевого сплетения.

К такому явлению могут приводить постоянные ношения тяжелых грузов на плечах, а также опухоли, абсцессы и гематомы над- и подключичной областей, аневризмы подключичной артерии. Причиной сдавливания и травмы подключичного сплетения становятся дополнительные шейные ребра – аномалия развития. Реже провоцирующими факторами нарушения целостности плечевого сплетения являются инфекционные процессы:

  • ОРВИ, острый тонзиллит;
  • бруцеллез;
  • туберкулез;
  • сифилис.

Причины повреждения у детей

Причина повреждения плечевого сплетения у детей – родовая травма, а также отсутствие дополнительной миелиновой (внешней) оболочки нервных волокон. Во время родов после головки ребенка по родовым путям проходят плечики. Этот момент может сопровождаться неправильными действиями акушера-гинеколога, что в дальнейшем становится причиной плексопатии и родового травматизма.

Клиническая картина

Симптоматика патологии зависит от места надрыва, количества пораженных структур. Клиническая картина проявляется на основе классификации повреждения:

  • Тотальная плексопатия (полное нарушение функции плечевого сплетения). Пациент жалуется на вялый паралич верхнего пояса. Отсутствует возможность выполнять любые движения рукой или плечом, за исключением поджимания плеча к шее (движение по типу «не знаю») за счет сохранения двигательной активности трапециевидной мышцы.
  • Поражение верхнего ствола плечевого сплетения (плексопатия Эрба-Дюшена). Травма чаще всего происходит в надключичной точке Эрба. Для патологии характерен паралич мышц надплечья и плеча. Нарушается функция отведения плеча, а также сгибания и супинации предплечья. Внешне верхняя конечность висит как батог, пациент не может поднять руку, подвести ее ко рту. Во время пальпации обнаруживается болезненность в зоне точки Эрба над ключицей. Мышцы на пораженной стороне атрофируются.
  • Поражение среднего ствола плечевого сплетения. Нарушается разгибание плеча, кисти и пальцев. Расстройства поверхностной чувствительности ограничиваются зоной тыльной стороны предплечья и части тыльной поверхности кисти. Большой палец на руке при таком травмировании сохраняет способность к разгибанию и отведению. Именно эта способность важна во время дифференциальной диагностики между травмой плечевого сплетения и отдельной травмой лучевого нерва.
  • Поражение нижнего ствола плечевого сплетения (плексопатия Дежерин-Клюмпке). Пациента беспокоит паралич или парез (неполное ограничение двигательной функции) мышц отдаленной части верхней конечности. Вазомоторные расстройства и нарушения чувствительности наблюдаются в локтевой части предплечья и кисти. Чувствительность страдает на медиальной (серединной) стороне плеча, предплечья и кисти. Утруднены разгибания большого пальца. При повреждении близлежащего нервного узла наблюдается синдром Горнера (сужение зрачка, нависание века и выпячивание глаза) на пораженной стороне. Этот тип повреждения чаще всего развивается на фоне сдавливания плечевого сплетения опухолью Панкоста (новообразование верхушки легкого) или шейным ребром.

При нарушении плечевого сплетения развивается болевой синдром. Боль наблюдается в 70% случаев, а в 30% из них она приобретает хронический характер, приводящий к инвалидизации, и требующий хирургического вмешательства.

Нарушения чувствительности проявляются в виде парестезий (ощущения ползания мурашек по руке), слабых ощущений прикосновений, перепадов температур. Больного может беспокоить чувство жжения в руке.

Диагностика

Постановка диагноза происходит на основе клинической картины патологии, а также таких признаков, как нарушение двигательной активности, глубоких рефлексов и чувствительности по периферическому типу. Наблюдаются вегетативно-трофические расстройства.

После физикального обследования врач-невропатолог назначает такие инструментальные методы:

  • Электромиография. Используется для оценки потенциала действия и реакции мышц на электрические импульсы.
  • МРТ (магнитно-резонансная томография). Позволяет выявить корешки плечевого сплетения, а также менингоцеле (грыжу спинного мозга) в местах отрыва корешков. С помощью МРТ можно выявить степень атрофии участков спинного мозга в местах отрыва корешков, а также обратить внимание на структуру кости и мышц, которые иннервирует плечевое сплетение. Они могут быть атрофированы.
  • Контрастная миелография. Метод, который подразумевает введение рентгеноконтрастной жидкости в спинномозговой канал, оценку места отрыва корешков плечевого сплетения. Используется реже, чем МРТ по причине аллергогенности контрастного вещества.
  • Гистаминовая проба. Пациенту в предплечье на пораженной стороне вводится 0,05 миллилитров 0,1% раствора гистамина. При отсутствии травмы плечевого сплетения у пациента спустя минуту возникает красноватая папула в диаметре до 1,5 сантиметров. Если папула не появляется вовсе, то у пациента повреждены корешки плечевого сплетения. Если размер папулы превышает 3 сантиметра, то кроме корешков плечевого сплетения поврежден спинальный ганглий или часть спинного мозга.

Все методики позволяют точно диагностировать травму плечевого сплетения и выбрать оптимальный для пациента метод лечения.

Лечение

Лечение зависит от основной причины заболевания. Если плечевое сплетение было травмировано внешним механическим фактором, то необходимо подобрать оперативное вмешательство при разрывах волокон, или ортопедическое лечение при надрывах, растяжениях структур. Рука нуждается в фиксированном положении с помощью повязки-косынки или фиксационного бандажа (без накладывания гипсовых повязок).

Внешнее сдавливание плечевого сплетения требует этиологического лечения:

Продолжительность лечения зависит от причины травмы. В среднем курс терапии и реабилитации занимает до 6 месяцев при надрывах или растяжениях плечевого сплетения, до двух лет при полном разрыве волокон.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия применяется только в случаях сопутствующего неврита, а также для купирования болевого синдрома. В случае неврита плечевого сплетения пациенту назначают тепловые процедуры, а также кортикостероиды (Преднизолон) в дозировке 1 миллиграмм на килограмм веса. При болевом синдроме проводят новокаиновые блокады по Вишневскому в плечевое сплетение 0,25% или 0,5% раствором. Для снятия болезненности дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Нимесулид, Целекоксиб). Курс лечения и дозировка подбираются лечащим врачом.

Операция

Оптимальным периодом для хирургического вмешательства является срок в промежутке от 2 до 4 месяцев после травмы. До этого момента возможно консервативное лечение и спонтанная регенерация поврежденных структур плечевого сплетения. Спустя 4 месяца после травмы эффективность операции снижается по причине плохого восстановления нежизнеспособных тканей.

Существуют абсолютные показания к оперативному вмешательству:

  • менингоцеле (спинномозговая грыжа в местах отрыва корешков);
  • синдром Горнера (сужение зрачка, опущение века глаза, выпячивание глаза на поврежденной стороне);
  • прогрессирующий болевой синдром;
  • вегетотрофические нарушения;
  • открытые травмы, задевающие магистральные сосуды (плечевые артерии, подключичную артерию).

Доступ к участку плечевого сплетения можно получить через боковой треугольник шеи или через подмышечный участок. Затем происходит процесс невролиза или декомпрессии нервов плечевого сплетения. Отдельные участки нервов необходимо избавить от лишнего давления мышцами, видоизмененными кистами. Кисты и наросты на нервном стволе иссекаются и ушиваются. Затем оторванные участки нервов необходимо сопоставить с помощью специального шва. Правильное сопоставление обеспечит быструю регенерацию ткани. Если разрыв большой и сопоставить концы не удается, дефект нервного волокна можно закрыть с помощью аутотрансплантата. В качестве заменяющего материала можно взять медиальные подкожные нервы предплечья.

При хирургическом лечении болевого синдрома используется деструкция «входящих ворот болезненности», а именно участков нервов возле спинномозговых корешков. Делается это при помощи электрического или ультразвукового воздействия.

Лечебная физкультура

Комплекс упражнений составляется на длительный период – до двух лет. Тренировки должны быть ежедневными, и начинаются они с пассивных движений.

Основная цель – предотвращение атрофии мышц и контрактуры суставов.

Пациент выполняет сгибание, разгибание в локтевом суставе. Дополнительного восстановления может потребовать и плечевой сустав, об упражнениях подробнее можно узнать в этой статье. Для восстановления нервных волокон, пациенту необходимо мысленно выполнять движения во всех суставах, особенно в раннем периоде после операционного вмешательства.

Затем акцент в ЛФК делается на изометрических сокращениях, то есть меняется тонус мышц без изменения длины волокон (выполняется напряжение мышц без их перемещения в пространстве). Упражнения выполняются не менее 8 – 10 раз в день. Особенное внимание уделяется сгибательной и разгибательной деятельности пальцев. Необходимо выполнять ежедневные активные движения каждым из них, если этого сделать не получается, нужно мысленно сгибать пальцы, глядя на них.

Физиотерапевтические методы

Физиотерапевтические методы используются как самостоятельный способ лечения травм плечевого сплетения, так и в периоде восстановления после хирургического вмешательства. К физиотерапии также относят акупунктуру или иглоукалывание. Активно используются массаж, бальнеолечение, тепловые процедуры. К ряду тепловых процедур при травмах плечевого сплетения относят соллюкс, аппликации парафином и озокеритом.

Для эффективности лечения необходимо проходить процедуры курсами, минимальный курс составляет 15 дней. Основная цель, которую необходимо достигнуть с помощью физиотерапии – прекращение появления контрактур в суставах, а также вегетативно-трофических нарушений, атрофии мышц и язв на коже.

Последствия травмы

Последствия травмы плечевого сплетения зависят от степени разрыва, а также от места надрыва нервных волокон. Прогноз считается благоприятным для пациентов с неполным разрывом нервных волокон или отрывом корешков от спинного мозга. Если поражена верхняя часть плечевого сплетения, то она восстановится быстрее, чем нижняя. Это объясняется длиной волокон, в верхней части сплетения они короче.

Если есть поражение корешка, а именно его отрыв от нервного узла (ганглия) или спинного мозга, то у пациента наблюдается сенсорный или чувствительный дефицит. Это явление, а также хроническая болезненность являются менее благоприятными признаками для полного выздоровления. Но хирургическое вмешательство дает возможность восстановить функции конечности на 90%. Более чем у половины пациентов спустя два года после травмы будет наблюдаться стойкая резидуальная мышечная слабость.

Отсутствие лечения патологии приведет к атрофии мышечных волокон, а также к вегетативно-дистрофическим нарушениям (появлению язв и пигментных пятен на коже, ограниченности суставов в движениях). Чем дольше не лечить патологию, тем меньше шансов на восстановление функций конечности и ее работоспособности.

Выводы

Травма плечевого сплетения или плексопатия – заболевание, которое при отсутствии лечения приводит к инвалидности. Необходимо запомнить такие моменты, связанные с патологией:

  1. Травмы плечевого сплетения бывают у новорожденных и у взрослых людей. В 90% случаев они закрытые.
  2. При нарушении двигательной и сенсорной функции руки необходимо заподозрить плексопатию.
  3. Болезненные ощущения наблюдаются только в 70% клинических случаев.
  4. Максимальный срок обращения к врачу для полного излечения составляет 4 месяца. Затем восстановить нервные структуры полностью невозможно.
  5. Процесс восстановления после травмы может длиться до двух лет с резидуальными явлениями (ограничение подвижности верхней конечности).
Дарина Британчук

Дарина Британчук

Врач-интерн по специальности неврология. Закончила ВНМУ им. Н. И. Пирогова. В своих статьях указываю только достоверную информацию, помогающую распознать болезнь и побороть ее последствия. Настаиваю на консультациях с врачами перед началом любого метода лечения.

Навигация