Болезни суставов
Здесь пишут врачи
Запись к врачу-ревматологу
Анна
Анна

Окончила колледж НФаУ по специальности фармация при Харьковском национальном фармацевтическом университете.


Аутоимунные заболевания суставов

Диагностика системной склеродермии, клинические рекомендации и терапия

Патогенез системной склеродермии неясен – это редкое и клинически гетерогенное заболевание, затрагивающее многоорганные системы. Диагностика заболевания основывается на клинических данных, которые имеют различные проявления. Вовлечение висцеральных органов является одним из основных факторов, определяющих прогноз заболевания и клинические рекомендации.

Описание заболевания

Системная склеродермия (системный склероз) – это сложное заболевание, при котором основными признаками являются обширный фиброз, сосудистые изменения и аутоантитела к различным клеточным антигенам. В общепринятой классификации склеродермии выделяют две основные подгруппы:

  1. Ограниченная кожная склеродермия. При ограниченной кожной склеродермии фиброз в основном ограничивается кистями рук и лицом. Феномен Рейно (нарушение кровообращения в пальцах) присутствует в течение нескольких лет до появления фиброза, часто встречается легочная гипертензия, а антитела к антицентромерам встречаются у 50–90 % пациентов.
  2. Диффузная кожная склеродермия. Диффузная кожная склеродермия – это быстро прогрессирующее заболевание, которое поражает большую площадь кожи и компрометирует один или несколько внутренних органов.

Жалобы и анамнез у взрослых и детей

  • Кожный зуд (распространенная жалоба).
  • Трудности при глотании твердой пищи. Могут сопровождаться трудностями при глотании жидкостей и последующей тошнотой, рвотой, потерей веса, спазмами в животе, промокающей диареей и недержанием кала.
  • Больной может испытывать одышку при физической нагрузке и в состоянии покоя.
  • Учащенное сердцебиение без характерной боли в грудной полости, усталость и одышка.
  • Боль в суставах, ограниченность движения, отек суставов и мышечная боль.
СПРАВКА! Системный склероз у 15 % впервые проявляется болью в суставах. Как воспалительная миопатия – у 10 % больных. Слабостью и общим недомоганием – у 80 % пациентов.

Появляется симметричный отек пальцев и кистей рук, который обобщается вовлечением предплечий, лица, туловища и нижних конечностей. Со временем отек перерастает в твердое связанное уплотнение и фиброз, которые в итоге вызывают деформацию пальцев.

Жалобы у детей включают:

  • потерю способности кожи к растяжению;
  • сниженную функциональность руки;
  • сильную чувствительность к холоду;
  • увеличенные кровеносные сосуды на руках, лице и вокруг ногтевых лож;
  • подкожные отложения кальция (кальциноз).

Анамнез заболевания и изучение жалоб пациента тесно переплетается с историей развития склеродермии.

Медицинский анамнез будет состоять как из личной истории болезни, так и из истории болезни семьи.

В анамнез (помимо биографической информации) входит информация о:

  • вредных привычках;
  • первом проявлении заболевания;
  • степени выраженности симптомов;
  • наследственных патологиях, вызывающих системный склероз;
  • провоцирующих факторах (стресс, острые и хронические инфекционные болезни, физические и химические раздражители);
  • возможной терапии.

Физикальное обследование

Физическое обследование осуществляется для подтверждения наличия поражений кожных покровов. Степень утолщения кожи зависит от подтипа и длительности заболевания.

На ранних стадиях заболевания диффузный отек пальцев и кистей рук может предшествовать утолщению кожи и приводить к первоначальной недифференцированной диагностике артрита. По мере утолщения кожи на пальцах (склеродактилия), руках и предплечьях (ограниченный кожный системный склероз) или туловище (диффузный кожный системный склероз) диагноз системного склероза становится все более очевидным.

Другие кожные проявления включают выпадение волос в области поражения, телеангиэктазии на лице, слизистой щечной оболочки, груди и руках, кальциноз.

При прогрессировании заболевания могут возникать язвы над суставами и сгибательные контрактуры пальцев, запястий и локтей.

Кожные проявления заболевания у детей незначительны, поэтому нередко наблюдается задержка в постановке диагноза. В начале клинического течения кожа отечна. Фаза индурации характеризуется потерей естественной податливости кожи и наличием ощутимой уплотненности. Со временем, когда кожа утолщается сильнее, а нижележащие структуры, такие как сухожилия, становятся пораженными, суставы пальцев начинают терять диапазон движения.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает в себя следующие процедуры:

  1. Биопсия. Хирургическое удаление небольшого образца ткани пораженного участка.
  2. Анализы крови. Антитела в норме вырабатываются иммунной системой для выявления и идентификации чужеродных веществ. При аутоиммунных заболеваниях организм вырабатывает аутоантитела, атакующие белки в здоровых тканях. Наиболее распространенным аутоантителом, обнаруженным у 60–80 % пациентов, независимо от типа склеродермии, является антинуклеарное антитело. Около 60–80 % пациентов с ограниченной системной склеродермией будут иметь положительный результат теста на антицентромерные антитела. У больных диффузной системной склеродермией примерно в 30 % случаев будет положительным результат теста на антитела к топоизомеразе‐1.
  3. Тесты для определения феномена Рейно. Термография на руках для обнаружения уровня генерируемого тепла. Капилляроскопия, при которой исследуются мелкие кровеносные сосуды под ногтями.
  4. Функциональные тесты легких. Легкие или кровеносные сосуды легких обычно поражаются у больных системной склеродермией. Тесты проводятся для оценки способности дыхательной функции.
    Могут потребоваться такие тесты визуализации, как рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ), выявляющие накопление рубцовой ткани в легких.
  5. Функциональные тесты сердца. Системная склеродермия может поражать сердце либо через рубцевание самой ткани сердца, либо при легочной артериальной гипертензии, создающей нагрузку на сердце. Используются электрокардиограмма для измерения электрических сигналов через сердце и эхокардиограмма для визуализации органа.
  6. Исследование желудочно‐кишечного тракта. Для диагностики используется эндоскопия, с помощью которой проверяется наличие аномалий в пищеводе и кишечнике.

Лабораторная диагностика заболевания у детей основана на изменениях кожи и внутренних органов. Анализ крови на антитела поможет выявить тип склеродермии. Для подтверждения диагноза могут потребоваться:

  1. Анализы мочи. Для нарушений со стороны печени и почек.
  2. Электрокардиограмма (ЭКГ). Показывает аномальные ритмы и обнаруживает повреждение сердечной мышцы. Тест выявит изменения в ткани сердечной мышцы.
  3. Эхокардиограмма. Визуализирует структуру и работу сердца.
  4. Рентген. Используется для визуализации внутренних тканей, костей и органов. Выявит изменения в костях, мягких тканях и органах.

Протокол лечения

Современные методы лечения используют препараты, которые фокусируются на четырех основных особенностях заболевания: воспаление, аутоиммунитет, сосудистые заболевания и фиброз тканей.

Противовоспалительные препараты

Считается, что многие лекарственные препараты прямо или косвенно влияют на воспаление. При склеродермии существует два основных типа воспаления, которые связаны с болезненным процессом:

  • Первый – традиционный тип, который может вызвать артрит (воспаление в суставах), миозит (воспаление в мышцах) или серозит. Этот тип воспаления реагирует на традиционные противовоспалительные препараты: НПВП (например, «Ибупрофен») или кортикостероиды (например, «Преднизолон»).
  • Другой тип воспаления относится к повреждению кожи и других тканей. Эта фаза заболевания не реагирует на НПВП или кортикостероиды.

Иммуносупрессивная терапия

Наиболее популярным подходом к контролю воспалительной фазы является применение иммуносупрессивной терапии. Аутоиммунный процесс вызывает воспаление, последующий результат – повреждение тканей и фиброз. В этой модели фиброз является «невинным свидетелем», который управляется цитокинами, производимыми иммунной системой. Наиболее эффективные препараты:

  • «Микофенолат мофетил»;
  • «Циклофосфамид» с антитимоцитарным глобулином или без него.
Важным направлением современных исследований является применение агрессивной иммуносупрессивной терапии либо с использованием очень высоких доз «Циклофосфамида», либо с аутологичной трансплантацией костного мозга.

Поскольку эти формы имеют потенциальные риски, их следует применять в тяжелых случаях склеродермии и назначать в рамках протокола исследования.

Лекарственная терапия: клинические рекомендации

Существует три основных признака сосудистого заболевания, которые потенциально нуждаются в лечении:

  • спазм сосудов (спазм кровеносных сосудов);
  • пролиферативная васкулопатия (утолщение кровеносных сосудов);
  • тромбоз (тромбообразование) или структурная окклюзия просвета сосуда (закупорка кровеносных сосудов).

Спазм сосудов лучше всего лечить с помощью сосудорасширяющей терапии (препараты, которые открывают кровеносные сосуды). Наиболее эффективной и популярной сосудорасширяющей терапией по‐прежнему остаются блокаторы кальциевых каналов (например, «Нифедипин»).

«Бозентан» может быть полезен при утолщении кровеносных сосудов, поскольку он ингибирует эндотелин‐1, молекулу, производимую кровеносными сосудами, которые также могут непосредственно активировать фибробласты ткани для производства коллагена.

Конечным результатом необработанной склеродермии сосудистой патологии является окклюзия сосудов либо тромбообразованием, либо прогрессирующим фиброзом. Поэтому рекомендуется антитромбоцитарная терапия в виде низких доз аспирина.

Антифибротические средства

При склеродермии избыточный коллаген вырабатывается в коже и других органах. Применяют несколько препаратов, обладающих искусственной способностью снижать выработку коллагена или дестабилизировать коллаген тканей – «Колхицин», «Диметилсульфоксид» и «D‐пеницилламин».

Дети

Лечение заболевания у детей включает:

  • нестероидные противовоспалительные препараты или кортикостероиды;
  • препараты для замедления процесса утолщения кожи и замедления повреждения внутренних органов;
  • препараты для ослабления иммунной системы;
  • физиотерапия и физические упражнения для поддержания мышечной силы.
Поиск новых препаратов, изменяющих фибротическую реакцию, является одним из наиболее активных направлений исследований протоколов лечения.

Новые стратегии лечения включают в себя прямое подавление фибробластов и их способность вырабатывать коллаген, ингибирование цитокинов, активирующих фибробласты, а также использование агентов, которые могут быстрее расщеплять коллаген и способствовать ремоделированию тканей.

Итоги:

  1. Диагностика заболевания основывается на клинических данных, которые имеют существенную гетерогенность и различные проявления.
  2. Системная склеродермия (системный склероз) – это сложное заболевание, при котором основными признаками являются обширный фиброз, сосудистые изменения и аутоантитела к различным клеточным антигенам.
  3. Кожный зуд – распространенная жалоба. Трудности при глотании твердой пищи могут сопровождаться трудностями при глотании жидкостей и последующей тошнотой, рвотой, потерей веса, спазмами в животе, промокающей диареей и недержанием кала.
  4. Физическое обследование осуществляется для проверки на наличие поражений кожных покровов.
  5. Современные методы лечения используют препараты, которые фокусируются на четырех основных особенностях заболевания: воспаление, аутоиммунитет, сосудистые заболевания и фиброз тканей.
Анна

Окончила колледж НФаУ по специальности фармация при Харьковском национальном фармацевтическом университете.

Навигация